0

Вниманию уважаемых стоматологов. По следам некоторых публикаций.

Тщательнее надо ребята, тщательнее (М.М. Жванецкий)

Среди стоматологических журналов России немало по-настоящему интересных и уважаемых изданий, в которых на очень высоком уровне освещаются многие актуальные проблемы современной стоматологии. По полиграфическому исполнению они могут составить конкуренцию таким журналам как Cosmopolitan или Elle. Тем неприятнее иногда встречать в них предвзятые, безграмотные с профессиональной и лингвистической точки зрения статьи. Причем, не имея стоматологического образования, я обращала внимание на работы, посвященные темам, ближе всего стоящим к медицине вообще (пародонтология, челюстно-лицевая хирургия, имплантология, применение антибактериальных препаратов). И если в начале у меня было намерение лишь обозначить некоторые проблемы, касающиеся качества статей, то по мере ознакомления с новыми изданиями количество критических замечаний значительно увеличилось.

Несмотря на то, что я постаралась распределить эти замечания по группам (составление дизайна исследований, применение антибактериальных средств, эндолимфатическое введение антибиотиков, качество переводов, названия статей), во многих статьях сочетались ошибки, относящиеся к нескольким из них.

Сначала несколько слов о качестве дизайна исследований. Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных данных. Этот постулат называется «научно-обоснованная медицинская практика». Часто, обращаясь к различным источникам информации в поисках решения клинической задачи, врач сталкивается со значительно отличающимися или даже прямо противоположными данными. Отсюда следует другой постулат: значение каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. «Золотым стандартом» считается рандомизированное контролируемое исследование. Основной этиологический фактор для кариеса, заболеваний пародонта, да и как (заболевания опорной ткани зуба) является стоматологическая (стоматологическое) бляшки. Он производится из остатков пищи на зубах и является основой для распространения бактерии, вызывающие кариес. Всего метаболические и химические продукты этих бактерий снижает рН, что приводит к деминерализации зубной эмали. Если процесс не остановить на начальной стадии, приводит к образованию полостей в эмали. Индивидуальный врачебный опыт и мнения экспертов рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Ни в одном из известных отечественных стоматологических изданий не были опубликованы отчеты ни об одном из рандомизированных контролируемых исследований. Неужели они не проводятся вообще, ведь в стоматологии огромное количество проблем, для решения которых только данные, полученные в ходе таких исследований, могут предоставить объективную информацию.

Позвольте привести несколько терминов, которые помогут практикующему стоматологу правильно оценить достоверность информации, опубликованной в той или иной статье.

Рандомизация – случайное распределение пациентов по группам, причем так, чтобы группы не различались по параметрам, способным повлиять на исход.

Слепой метод – когда пациент не знает о том, какой препарат принимает.

Двойной слепой метод – когда ни пациент, ни доктор не знают о том, какой препарат используется.

Мультицентровое – исследование проводится одновременно в нескольких клинических центрах.

Контролируемое – имеется контрольная группа пациентов, а также контроль (мониторы и т.д.).

Следует уделить внимание такому незначительному на первый взгляд аспекту, как название статьи. К сожалению, часто названия не отражают содержания работ.

«Применение остеопластических материалов при хирургическом лечении...» Однако в статье говорится только об использовании Коллапола. Значит, правильнее было бы «Применение остеопластического материала Коллапола при хирургическом лечении...». «Современные материалы для костной пластики». Речь в статье ведется только о материалах на основе гидроксиапатита. Более того, из торговых марок упомянут лишь Коллапан. Это необходимо отражать в названии.

«Применение искусственных мембран в комплексном лечении заболеваний пародонта». В 75% объема работы говориться о проблеме вообще, а оставшиеся 25% объема статьи посвящено описанию «…материала из сополимера N-винилпирролидона с бутилметакрилатом марки ППБ-1» и методики его использования.

«Дентальная имплантация – метод, которому можно доверять». В работе навязчиво предлагается совершенно определенная система имплантатов. Названия системы и фирмы-производителя упоминаются 18 раз на трех страницах. Это даже не скрытая реклама.

Авторы всех перечисленных выше статей, надеюсь несознательно, ввели читателей в заблуждение.

Часто, несмотря на внушительный список источников, указанный в конце статьи, авторы в самой статье ссылок на них не делают. Это некорректно по отношению к авторам трудов, послуживших источниками, и значительно затрудняет читателю работу со статьей.

Не являясь профессиональным переводчиком, я, тем не менее, взяла на себя смелость обратить внимание уважаемых читателей, редакторов и переводчиков на качество переводных статей. Зачастую, речь идет не только о точной передаче информации, но и о стиле. Вот лишь некоторые примеры, взятые из статей, опубликованных в известных отечественных стоматологических изданиях:

«AV-шунт» – такое сокращение неправомерно, поскольку в российском медицинском словаре имеется термин «артерио-венозный шунт». Скорее всего, ни переводчик, ни автор «оригинальной» статьи, где перевод был использован, этого не знали. «Пациент показал выделение гноя и боль», «гистологические исследования обнаружили зубной налет», «чтобы не произошло усиление патогенных бактерий», «некомфортабельные явления», «периодические принудительные курсы усиленной гигиены», «костно-имплантатное взаимодействие», «исследования по упрочнению» – так можно продолжать еще очень долго. «Парижский пластырь» – абсолютно точный перевод, но в статье, посвященной данному материалу, использовалось только это словосочетание, хотя имеется гораздо чаще применяемый термин – «гипс». «…соединительный аттачмен» или «эпителиальный аттачмен» – должно быть «эпителиальное или соединительнотканное прикрепление».

«Барьеры в виде миллипорного фильтра» – должно быть фильтр Миллипор® (Millipore®), так как это зарегистрированное торговое название. «…клинический эффект и вероятность его предсказания» – топорный дословный перевод. Грамотнее – «клинический эффект и вероятность его прогнозирования» или «…и его вероятность».

«…мужчина с сильным периодонтитом и последней стадией здоровья зубов…». «…заинтересован в стационарном протезировании» имеется в виду протезирование в условиях стационара или, все-таки, изготовление фиксированного протеза. В статье постоянно использовался термин «фиксатор», видимо переводчик не знал, что «fixture» переводится как «имплантат». В русском языке эти термины не синонимичны. «…желаемые усовершенствования были более чем достигнуты».

Некоторые цитаты звучат как армейский юмор, не правда ли?

Иногда перевод выполняется настолько некачественно, что смысл фразы меняется на противоположный. Например: «…испытания подтвердили кратковременность сроков использования имплантатов с гидроксиапатитовым покрытием (6 мес. – 6 лет), сопоставимую с титановыми имплантатами». На самом деле, фраза должна звучать так: «в ходе испытаний было доказано, что кратковременный прогноз (6 мес. – 6 лет) при использовании имплантатов с гидроксиапатитовым покрытием соответствовал таковому при применении имплантатов без покрытия». Это становится ясно из последующего текста.

Кроме того, часто очевидные переводы используются в оригинальных статьях отечественных авторов, хотя об этом нигде не сказано. Причем заметным это становится как раз из-за безграмотного перевода. Вполне объяснимо использование переводных статей в качестве оригинальных, когда получить разрешение от иностранного издательства или автора не представляется возможным, а работа является актуальной. Однако уровень переводчика обязан быть высоким. К сожалению, случается, что работы некоторых заслуженных авторов являются неприкрытой компиляцией.

Искренно интересуясь публикациями в стоматологических изданиях, я была удивлена наличию в них очевидно некорректных выводов и недостоверной информации.

В некоторых статьях авторы довольно безапелляционно под видом истины в последней инстанции предлагают читателю совершенно недостоверные данные. Остается загадкой, являются ли выводы и данные умозаключениями самих авторов или были заимствованы в литературе. Кстати, очень часто ссылки на источники отсутствуют, поэтому читателю не представляется возможным проверить достоверность опубликованной информации. Примеры таких выводов и данных представлены в настоящем разделе, а также в разделах, посвященных эндолимфатическому введению антибиотиков и применению антибиотиков в стоматологии.

«Благодаря своей достаточной жесткости этот материал (мембраны из политетрафторэтилена) чаще всего используется при средних и больших костных дефектах. В случаях, когда необходимо создать большой объем для восстановления тканей при обширных поражениях, предложена модификация этого материала с титановым каркасом». На самом деле мембраны, изготовленные из ПТФЭ, являются далеко не самыми жесткими среди мембран, доступных на сегодняшнем стоматологическом рынке. Именно это явилось одной из причин усиления их титановым каркасом.

«…осложнения как результат применения резорбируемых мембран – рецессии десен, мембранные экспозиции…» На самом деле, описанные осложнения плюс инфицирование мембран встречаются чаще как раз при использовании нерассасывающихся мембран. Многие стоматологи, занимающиеся направленной тканевой регенерацией, знают, что экспозиция резорбируемой мембраны не является абсолютным показанием к ее удалению.

«Особый интерес представляют резорбируемые мембраны, которые рассасываются в течение определенного срока…» Значит ли это, что существуют резорбируемые мембраны, которые рассасываются в течение неопределенного срока? Кроме того, правильнее было бы говорить не о сроках рассасывания, а о сроках сохранения мембраной достаточной жесткости для обеспечения необходимого объема и целостности для предотвращения прорастания эпителия. Так, например, мембрана Атрисорб® полностью рассасывается через 9-12 месяцев, однако сохраняет необходимые качества в течение 4-5 месяцев.

«Био-Осс и гемасорб-бета-трикальцийфосфат можно назвать наряду с аутогенным костным материалом «золотым стандартом» для наращивания кости…» Только аутогенный костный трансплантат является «золотым стандартом». Все остальное (деминерализованная лиофилизированная кость, гидроксиапатит синтетический или животного происхождения (тот же Био-Осс), биоактивное стекло, бета-трикальцийфосфат) используются лишь в качестве его замены, когда в силу каких-либо причин применение аутогенной кости невозможно или нецелесообразно.

«Применение имплантационных материалов … позволяет добиться регенерации и уплотнения костной ткани без ее значительной убыли». Странный вывод, наводящий сразу на два вопроса: 1) означает ли это, что обозначенные материалы позволили добиться регенерации с незначительной убылью костной ткани? 2) означает ли это, что значительную или незначительную убыль костной ткани можно называть ее регенерацией?

В результатах одного из исследований говорится об осложнениях, возникающих в раннем послеоперационном периоде, после использования некоторых имплантационных материалов. Впрочем, авторы упорно называли остеопластические имплантаты трансплантатами, что совершенно некорректно, так как трансплантат – это, прежде всего, живая ткань. Итак, «…в 3 (10,7%) случаях наблюдалось отторжение гранул из раны с явлениями воспаления местных тканей…». Однако в резюме сказано «исследования показали перспективность использования материалов … в дентальной имплантологии». Во-первых, 28 случаев применения материала – слишком незначительное количество для того, чтобы сделать какой бы то ни было вывод. Во-вторых, возникновение осложнений в 10,7% ставит под сомнение целесообразность использования препарата. Грамотность автора – это вежливость по отношению к читателю. Исходя из этого правила, многие авторы выходят за рамки приличий. «…23 женщины, находившиеся на лечении у гинеколога по поводу хламидийной инфекции». Доктора, хламидийная инфекция – это не диагноз! «Положительный эффект выражался в изменении интенсивности воспаления десны и пародонтальных карманов». Во-первых, интенсивность воспаления может изменяться как в большую, так и в меньшую сторону. Это необходимо уточнять. Во-вторых, что означает «…и пародонтальных карманов»? Карман не может воспаляться! Карман – это пустота, так же, как и полость или просвет.

«Опираясь … на тот факт, что в этиологии пародонтита микробный фактор является доминирующим, нами было высказано предположение о хламидийном поражении тканей пародонта у данного контингента больных, так как у этих женщин была обнаружена хламидийная инфекция». Вот это да! Но, учитывая распространенность пародонтита в популяции, руководствуясь той же логикой можно сделать вывод о вирусной этиологии пародонтита у больных гриппом, о гонорейной этиологии пародонтита у пациентов, страдающих гонореей и т.д. и т.п. Обнаружена хламидийная инфекция где? В материале, взятом из зубодесневого кармана или цервикального канала. Из статьи следует, что 100% больных хламидиозом женщин (странно, что автор обошла вниманием мужчин) страдают пародонтитом. Означает ли это, что все женщины, страдающие пародонтитом, должны быть направлены на прием к гинекологу или венерологу. Кроме того, при лечении пародонтита появляется необходимость в лечении полового партнера. По-видимому, пародонтит следует отнести к заболеваниям, передающимся половым путем. Назначить «…10 дней – антибиотика группы макролидов» – все равно, что соли по вкусу. Доктора, авторы, редакторы, научный журнал – не поваренная книга. Какой АБ конкретно, в какой дозировке, сколько раз в сутки.

«У 2 пациенток … мы заметили лишь улучшение состояния тканей пародонта». Как Вам нравится «лишь улучшение»? Если у автора есть конкретные данные, то их нужно представить.

А вот Вам от уважаемого автора, свободно владеющего русским и английским языками. «…пародонтит является просто бактериальной инфекцией». Или «…фактор, вызывающий инфекцию – патогенные бактерии…» – а разве есть другие варианты. «Периодонтальный карман является как бы инфицированной раной», «…раны в других местах тела». Медицинская терминология шагнула далеко вперед с введением понятий «как бы» и «места тела». «…раны в других местах тела будут реагировать на те же принципы, которыми руководствуются общие хирурги, имея перед собой такую рану». Фраза «в огороде бузина, а в Киеве дядька» несет в себе больше смысла. «…сшелушивание бляшек», «автоматические инструменты», «во избежание неприятных ощущений пациента». «…уменьшение бактериальной микрофлоры» – я понимаю, что стоматологам может быть безразлично, но нужно писать либо «микрофлора», либо «бактериальная флора». Ни то, ни другое уменьшить нельзя, можно подавить, элиминировать, снизить бактериальную нагрузку, наконец.

«…добавляя антимикробное воздействие на микрофлору кармана путем местной доставки (ирригация) или системно (антибиотики)». Прошу прощения у уважаемых читателей, но это, как говорится, …ни в Красную Армию. «Динамика кальция». Слово «динамика» не может быть применено к вещественным существительным, будь то кальций, стол или человек. Бывает динамика развития, процесса, бега, но никак не зубной щетки. «…непрерывное клиническое испытание» – должно быть «проспективное клиническое исследование». Использование терминов «испытание» и «опыт» по отношению к человеку неэтично. Термин «испытание» применим по отношению к исследованиям, проводимым до внедрения препарата на рынке. «Коммерческий ГА», видимо, ГА, который можно купить. Бывает ли другой ГА?

В стоматологических журналах иногда встречаются выражения, которые могут поставить в тупик любого. Думаю, многие читатели усомнились в своей компетенции при встрече с некоторыми терминами и словосочетаниями. Не сомневайтесь, просто у нас такое публикуют.

В одном из уважаемых изданий недавно была опубликована статья одного из известных авторов. Оставим дискутабельные моменты самой статьи – поговорим о другом. Выражения «нейтрофильный хемотаксис» и «нейтрофильная функция хемотаксиса» лишены всякого смысла. Хемотаксис – движение клетки или организма по градиенту химической концентрации в ответ на стимулирующее воздействие. Таким образом, функцией хемотаксиса является движение клетки или организма... далее по тексту, т.е. хемотаксис – это и есть функция. Словосочетания «нейтрофильная функция» и «нейтрофильный хемотаксис», кроме того, не соответствуют нормам русского языка. Правильно «функция нейтрофилов», но в тексте «нейтрофильная функция хемотаксиса». Вывод – автор не справился с переводом. Скорее всего, речь шла о хемотаксисе нейтрофилов.

«В результате анамнеза был поставлен диагноз». Нужны ли комментарии?

Из других работ:

«О проблемах развития имплантологии в РФ: … – Дороговизна импортных имплантатных систем». Интересно, какая связь существует между стоимостью импортных систем дентальных имплантатов (термин «имплантатных» все-таки коробит слух) и развитием имплантологии в России. Следуя логике авторов, одной из проблем развития отечественного автомобилестроения является дороговизна Мерседесов и БМВ, которых не так мало, к слову, на дорогах Москвы. Может быть уместнее говорить о недостаточном финансовом обеспечении медицинских учреждений, экономической ситуации в стране, недостатке средств у подавляющего большинства населения и отсутствии у владельцев Мерседесов и БМВ достаточной культуры и мотивации для обеспечения качественного лечения?

«…позволяет формирование новой костной субстанции, цемента…» «…при протезировании полости рта…» – тоже понятно, хотя и не совсем по-русски. Несмотря на то, что это словосочетание довольно часто используется среди стоматологов, оно, тем не менее, некорректно. Полость рта – это пустота, как и любая другая полость или просвет. Таким образом, протезировать можно лишь структуры, ограничивающие полость (иначе говоря, стенки полости).

«…синусовая пазуха…», надеюсь, что это опечатка. «Окрашенный слой оксида является основным компонентом для зрительных границ».

«Останки скелетов, найденных в Древнем Египте и Южной Америке…» Нельзя сказать «останки скелетов», и в Древнем Египте ничего уже нельзя найти, потому что его больше не существует. Осталась только территория, на которой Древний Египет находился.

«Антибиотики, входящие в его состав, выполняют антибактериальную функцию…» Фраза была добавлена в текст для увеличения его объема.

«…челюстно-лицевые пациенты…». Использование профессионального сленга в научных статьях, публикуемых в серьезных журналах, недопустимо. И даже в разговоре фраза звучит коряво. Следуя логике авторов можно говорить о «черепно-мозговых», «сердечно-легочных», «почечно-печеночных», «ухо-горло-носовых» пациентах.

Остается надеяться, что среди стоматологов больше грамотных читателей, чем писателей.

Эндолимфатическое введение антибиотиков (АБ). Очень интересная тема, довольно активно дискутируемая в российской стоматологии. Два уточнения: тема была интересна в общей медицине 10 лет назад, а в нашей стоматологии обсуждается только сейчас. Причем определенный интерес к ней в стоматологии обусловлен слабым представлением о данном вопросе большинства стоматологов. Как и много других красивых идей, эндолимфатическое введение антибиотиков завоевало некоторую популярность у медицинской общественности. Однако отсутствие строго доказанных научных данных о его преимуществе над другими методами антибактериальной терапии и слабость теоретического обоснования целесообразности использования привели к тому, что в большой медицине у этой методики не осталось активных сторонников. В самом деле, достаточно представить себе анатомию лимфатической системы, как многое станет понятно.

«При эндолимфатическом введении необходимые концентрации препарата значительно ниже, что снижает вероятность развития аллергических и токсических реакций. Кроме того, препарат легко проникает в гнойно-воспалительный очаг, эффективно воздействуя на микрофлору».

Каким образом препарат, введенный в лимфатический сосуд, может легко проникнуть в гнойно-воспалительный очаг? Это возможно только в случае локализации такого очага непосредственно в лимфатическом сосуде или лимфатическом узле центральнее места введения антибиотика. Возможность применения низких концентраций АБ приводит к тому, что в кровь и ткани попадает ничтожно малое количества лекарства, недостаточное для достижения терапевтического эффекта. Пройдя по лимфатическим сосудам, АБ попадает в кровеносное русло и лишь потом в ткани. Введение АБ в грудной лимфатический проток вообще не имеет смысла, поскольку через несколько сантиметров препарат попадет в вену. Введение АБ в лимфатические сосуды стопы обосновывается, видимо, тем предположением, что микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности диссеминируют по всему организму. Но даже в этом случае АБ пройдет только в одном направлении и попадет в кровоток, совсем не затронув региональные узлы и сосуды. Если же исходить из того предположения (скорее всего более близкого к истине), что микроорганизмы концентрируются в основном в лимфатических сосудах головы и шеи, то антибиотики нужно вводить именно в них. Техническая возможность выполнения последней методики представляется мало реальной.

Первым и главным условием эффективной антибиотикотерапии инфекционных процессов в полости рта является адекватная санация очага инфекции. Учитывая навыки отечественных стоматологов в области терапевтического (я не имею ввиду обкалывание) и хирургического лечения, например, заболеваний пародонта, именно это и является наиболее актуальной проблемой.

Тот, кто считает, что знает, как правильно удалить зубные отложения, может задать себе следующие вопросы:

  1. Какой край кюреты Грейси является рабочим?
  2. Какие кюреты Грейси предназначены для различных поверхностей зубов?
  3. Как часто нужно затачивать кюреты?

Если доктор не уверен в правильности своих ответов, то до того как назначить АБ, он может:

  • почитать соответствующую литературу;
  • посетить специализированные курсы;
  • направить пациента к доктору соответствующей квалификации.

Потому что ни при каком способе введения ни один даже самый мощный АБ не достигнет микроорганизмов, находящихся в зубном налете или камне.

Последний раздел моего письма хочу посвятить области своего профессионального интереса, а конкретнее – применению антибактериальных средств.

Трудно представить себе какое-либо, нет, не зарубежное, а российское нестоматологическое издание, где была бы возможность публикации статьи, в которой амоксициллин отнесли к антибиотикам тетрациклиновой группы, а клафоран к карбапенемам. Причем, чтобы основные заключения статьи исходили именно из этих данных. Ни для кого не является секретом, что в сложившейся в нашей стране ситуации периодические издания являются одним из немногих источников информации для большинства стоматологов. А теперь представим, что может произойти после прочтения таких статей.

Стоматологическая клиника. Пациенту показано назначение антибиотиков.
Стоматолог: Есть ли у Вас аллергия к антибиотикам?
Пациент: Да, к пенициллину.
Стоматолог: Тогда я назначу Вам антибиотик тетрациклинового ряда – АМОКСИЦИЛЛИН.

Думаю, нет необходимости описывать все «прелести» анафилактического шока или менее грозных последствий подобного рода решения, ведь, как известно, (хотя и не всем) амоксициллин, на самом деле, относится к антибиотикам пенициллинового ряда. Интересно, какова юридическая ответственность в такой ситуации автора статьи и научного редактора журнала? Вопрос, естественно, риторический! В некоторых статьях очевидно прослеживается, что авторы «хочут свою образованность показать». Упомянуть о бета-лактамных антибиотиках (не до конца понимая, что это такое), о группах препаратов, не имеющих к амбулаторной практике абсолютно никакого отношения, да еще включив туда антибиотики из других групп (карбапенемы и клафоран (цефалоспорин)), перечислить через запятую один и тот же препарат, только указав сначала его генерическое, а потом торговое название (например, клиндамицин, далацин С или метронидазол, трихопол или вибрамицин, доксициклин) и т.д., и т.п. Остается догадываться об источниках такого рода информации. Однако я уверена, что в литературе, указанной после каждой из таких статей, этих данных нет и быть не может! Честно говоря, даже трудно предположить реакцию неоднократно упомянутых Страчунского, Яковлева и других специалистов в области антибактериальной терапии на эти опусы. Зато известна реакция профессоров и ординаторов на кафедре хирургии одного из московских медицинских вузов, где эти статьи выступают в роли тест-контроля (менее десяти обнаруженных ошибок означает незачет). Впрочем, спорным является само определение «ошибка», в данном случае это скорее безграмотность.

Прошу прощения за балансирование на грани этики (а может и за пересечение этой грани), но уж очень грозными могут быть последствия некоторых «научных» статей. И если для предотвращения этих последствий (напомню, что речь идет о здоровье и, без преувеличения, о жизни пациента) нужно зайти за грань кажущихся приличий, безусловно, это стоит сделать. Остается только сожалеть, что отечественные стоматологические организации и общества не могут разработать четких и объективных рекомендаций для применения антибактериальных средств, как это сделано, например, Американской Академией Пародонтологии (American Academy of Periodontology). Надеюсь, меня не обвинят в преклонении перед западом, так как достаточно познакомиться с работами ААП, чтобы понять разницу между хорошо и тщательно проделанной работой и попыткой скрещивания часто неумелого перевода и бурной мыслительной деятельности какого-нибудь уважаемого в очень строго определенных кругах ученого. Представление в отечественных изданиях результатов исследования с применением антибиотика выглядит как реклама этого препарата. Как бы ни было хорошо указанное средство, такое исследование к исследовательской деятельности не имеет никакого отношения, поскольку авторы очевидно незнакомы ни с правилами составления дизайна исследований, ни с основами медицинской статистики. Причем если речь идет о практическом враче, желающем поделиться результатами собственного опыта, это его беда. В случае с работами профессоров, занимающихся преподавательской деятельностью, это, вне всякого сомнения, вина. У тех же профессоров встречаются такие фразы, как «отправлен домой для долечивания», видимо, подслушанные у пожилых пациенток, ожидающих приема.

В одной из серьезных статей, посвященной роли антибактериальной терапии в лечении заболеваний пародонта, автор говорит о том, что АБ группы пенициллина не подходят для лечения пародонтологических болезней, в том числе из-за того, что спектр их действия охватывает преимущественно грамположительные микроорганизмы.

Что означает «группа пенициллина»? Какие именно пенициллины имеются в виду? Группа пенициллина включает: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, которые значительно отличаются друг от друга по фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам. Более того, полусинтетические пенициллины в свою очередь делятся на – пенициллины, резистентные к пенициллиназе; аминопенициллины; карбоксипенициллины; уреидопенициллины; пенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз (ферментов, разрушающих АБ). Спектр действия препаратов, относящихся к перечисленным выше группам, различен, а многие из них широко и эффективно используются в стоматологии. В той же статье амоксициллин относят к препаратам группы тетрациклинов и отмечают его высокую эффективность при лечении заболеваний пародонта. Но ведь это же и есть пенициллин, а именно аминопенициллин. Препарат, действительно хорошо зарекомендовавший себя в стоматологической практике. Забавно, что в следующем номере журнала, опубликовавшего эту статью, вышло опровержение, где говорится, что в таком-то номере произошла опечатка и вместо «амоксициллин» следует читать «миноциклин». Но ведь это не так! Автор совершенно ясно имеет в виду именно амоксициллин. Это следует как из смысла самой статьи, так и из источников, используемых автором. Видимо, уважаемому профессору было удобнее сослаться на опечатку, чем признаться в собственной, по меньшей мере, невнимательности (если не сказать безграмотности). Здесь же о препарате рулид – «…подавляет рост большинства грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов…». Но кроме нейссерий, легионелл и гемофильной палочки рулид не подавляет никакую другую грамотрицательную флору. Однако ни один из перечисленных микроорганизмов не является возбудителем заболеваний пародонта. А вот роль «...проблемной микрофлоры – микоплазмы, легионеллы и хламидии...» в возникновении пародонтологических заболеваний весьма спорна.

Несколько слов об анаэробах. Как известно, превалирующими возбудителями прогрессирующего пародонтита являются облигатные анаэробы – это чаще всего грамотрицательные палочки, следующими по значимости являются факультативные анаэробы, грамположительные анаэробы, спирохеты, стрептококк. Обсуждается роль псевдомонад, кишечной палочки и стафилококков. Исходя из того факта, что анаэробы играют приоритетную роль в возникновении заболеваний пародонта, мне (как врачу, занимающемуся антибактериальной терапией в своей ежедневной практике) было бы интересно получить более конкретную информацию о степени влияния рулида на выше перечисленные микроорганизмы. При оценке эффективности рулида в этой статье ни разу не были упомянуты методы диагностики приоритетных возбудителей и контроля за эффектом. Естественно, речь не идет о простой констатации «…при контрольном исследовании курса терапии возбудители отсутствовали в 98% случаев...», в научной статье необходимо конкретно указывать методы, клиническую и бактериологическую эффективность, сроки проводимых исследований. Без этого предоставленные результаты являются голословными. Кроме того, не «контрольные исследования» (таких просто не бывает!), а «контролируемые исследования».

Другая статья, вышедшая из-под пера двух докторов наук, профессоров. Помимо все тех же ошибок в ней есть и другие «оригинальные» суждения.

Авторы рекомендуют для использования такой устаревший и давно не имеющий своей ниши в медицинской практике препарат, как олеандомицин.

Исходя из рекомендаций авторов, одной из лучших комбинаций для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний будет сочетание клиндамицина с метронидазолом. На самом деле, дублируется воздействие на анаэробы и закрывается грамположительный спектр. Интересно, в каком из источников авторы нашли такую комбинацию, ведь помимо «непорядка» со спектром этих препаратов, один из них является бактерицидным, а другой бактериостатическим. Комбинировать их, по меньшей мере, не рекомендуется.

Среди требований, предъявляемым к химиотерапевтическим препаратам, применяемым в амбулаторной практике, авторы относят следующие: «…3 – оказывать необходимый эффект при приеме внутрь; …5 – обладать высокой биодоступностью (желательно при приеме per os)». Могут ли авторы объяснить разницу между этими понятиями? Биодоступность при внесосудистом введении препарата определяется полнотой и скоростью всасывания. Полнота всасывания устанавливается путем сравнения уровней препарата в крови при внесосудистом и внутрисосудистом путях введения. Скорость всасывания характеризуется временем достижения максимальной концентрации. Исходя из этого, пункт 3, является обывательским упрощением пункта 5, а потому – бессмысленным. «...необходимый эффект…» – понятие из области беллетристики, но не медицины.

Теперь о периоперационной профилактике. Непонятно, почему «для отечественной стоматологической практики периоперационная профилактика является принципиально новым подходом». Об этом должны говорить в институте, и в первую очередь в отношении профилактики эндокардита. Это очень серьезный вопрос, по поводу которого, например, Американская Кардиологическая Ассоциация (American Heart Association) выпустила специальные рекомендации. К сожалению, авторы ни в одном из пунктов, их всего два, а точнее «две ситуации, при которых в широком плане антибиотикопрофилактика показана» не упомянул эндокардит. Вдумайтесь в смысл фразы «периоперационная профилактика». Профилактика чего? Раневой инфекции, эндокардита, других осложнений? Авторы не дали четких объяснений.

По мнению авторов АБ профилактика показана «…2 – когда инфекция, несмотря на относительно невысокую частоту возникновения осложнений, представляет непосредственную угрозу жизни или здоровью больного (как правило, в стоматологии речь идет об отягощенном анамнезе – иммунодефициты, диабет, ожирение, радиационное поражение)». Трудно представить себе более расплывчатую формулировку. Что это такое – инфекция, у которой относительно невысокая частота осложнений? В каких ситуациях при наличии перечисленных состояний нужно назначать антибиотикопрофилактику? Каким образом, например, можно из этой фразы сделать вывод о том, что пациентам с протезированным митральным клапаном стоматолог обязан назначить АБ даже при проведении зондирования пародонтальных карманов?

Относительно путаницы с группами препаратов, использования генерических и торговых наименований одних и тех же АБ мы уже говорили.

Исходя из рекомендаций авторов, следует, что в рутинной практике стоматолог достаточно часто встречается с проблемными госпитальными штаммами микроорганизмов, которые резистентны к наиболее мощным антибактериальным препаратам. А если нет, то зачем применять для профилактики карбапенемы, ведь даже в ургентной хирургии у больных с абдоминальным сепсисом идет дискуссия о том, является ли меронем препаратом первого или последнего ряда. То же относится к цефалоспоринам IV поколения. Складывается впечатление, что авторы не знают, чем они отличаются от цефалоспоринов III поколения. «В наших исследованиях, проведенных в 1990-1996 годах, установлено, что 90% анаэробов чувствительны к эритромицину и 82% – к олеандомицину (второму широко известному препарату макролидного ряда), в то время как только 66% этих штаммов были чувствительны к метронидазолу и 80% к доксициклину».

Опять то же. Интересно, какие именно микроорганизмы были выделены, с помощью каких методик? Определение анаэробов не является рутинным методом исследования для большинства лабораторий. Каков дизайн исследования? Что смотрели, как оценивали, группа пациентов, сроки и т.д. и т.п. Непонятно. Никаких доказательств.

Олеандомицин – еще раз – это устаревший препарат.

Что означает высокая резистентность анаэробной флоры к метронидазолу (одному из самых активных антианаэробных препаратов)? Где доказательства? Данные, приведенные в таком виде в научной статье, являются не фактами, а слухами. Далее в статье речь идет о макролидах в качестве альтернативы производным имидазола и линкосамидов в стоматологии: « - широкий спектр действия в отношении анаэробной флоры, внутриклеточных форм бактерий и хламидий, пенициллин-, метициллин-, ванкомицин-резистентных кокков;

- активность в случае резистентности к линкомицину, клиндамицину и их аналогам».

Хламидии – это тоже внутриклеточные бактерии.

Аналогов клиндамицина и линкомицина не существует, есть клиндамицин и линкомицин и разные коммерческие названия этих препаратов.

Уважаемые читатели, так можно продолжать и дальше в лучшем случае через строку. Дорогие стоматологи, каждый из Вас, кто назначает антибактериальные средства, обязан иметь у себя в библиотеке, хотя бы следующие монографии: Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов «Антибиотики: Клиническая фармакология. Руководство для врачей», С.В. Яковлев, В.П. Яковлев «Краткий справочник по антимикробной терапии», Дж. Сэнфорд «Антимикробная терапия. Карманный справочник». Читайте материалы Американской Академии Пародонтологии, посвященные применению АБ (они переведены и были опубликованы).

Уверена, примеры, подобные приведенным в настоящей статье, можно найти во многих изданиях. А потому призываю стоматологов – читайте статьи критично, не обращайте внимания на звания и «заслуженность» авторов, по возможности читайте иностранную литературу, не ограничивайте себя только стоматологической периодикой. Не забывайте, что вы тоже врачи! Надеюсь, что читатели самостоятельно определят объективность моих критических замечаний. Я намеренно не называла авторов статей (думаю, они себя узнают). В качестве доказательства того, что критика не является безосновательной, я предоставила оригиналы статей в редакцию журнала.

Гельфанд Елизавета Борисовна, кандидат медицинских наук, РГМУ

PS. Для тех кто не способен адекватно принимать критику от не стоматолога – Бернард Шоу сказал: «Я в жизни не снес ни одного яйца, но это не значит, что я не могу судить о качестве яичницы».

Автор выражает глубокую благодарность за помощь в написании статьи Александру Владимировичу Островскому.

«Оригинальные» статьи

1. Л.П. Кисельникова, «Роль антибиотикопрофилактики в комплексном лечении заболеваний пародонта», Институт стоматологии, №1, 1999
2. В.С. Агапов, В.В. Шулаков, «Современный подход к выбору способов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области», Стоматология для всех, №1, 1999
3. Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, В.И. Чувилкин, «Принципы применения антибиотиков в современной стоматологии», Стоматология для всех, №1, 1999
4. Манфред Ланг, «»Золотой стандарт» для наращивания кости», Стоматолог-практик, спецвыпуск №2, 1999
5. Л.А. Дмитриева, И.Н. Беспалова, «Применение искусственных мембран в комплексном лечении заболеваний пародонта», Стоматолог-практик, спецвыпуск №2, 1999
6. Коллектив авторов, «Состояние имплантологии в России и пути ее развития», Проблемы стоматологии и нейростоматологии, №2, 1999
7. С. Халберт с соавторами, «История биокерамики», Клиническая имплантология и стоматология, №2, 1998
8. «Современные материалы для костной пластики», Инфодент, №2, 1998
9. Выдержки из иностранной литературы, Инфодент, №2, 1998
10. Т.Н. Модина, «Использование коллапана в хирургическом лечении пародонтитов», Клиническая стоматология, №1, 1999
11. Т.Н. Модина, «Быстропрогрессирующие пародонтиты», Инфодент, №4, 1998
12. Коллектив авторов, «Применение остеопластических материалов при хирургическом лечении больных с радикулярными кистами», Клиническая стоматология, №3,1998
13. Коллектив авторов, «Гистопатологическое исследование семи удаленных имплантатов», Инфодент, №2, 1998
14. Обзор статей по стоматологии, Инфодент, №2, 1998
15. Рекламная листовка препарата Коллапан, Инфодент, №4, 1998
16. Коллектив авторов, «Повышение эффективности эндооссальной имплантации с использованием аллотрансплантатов и биокомпозиционных материалов», Клиническая стоматология и имплантология, №2, 1998
17. Коллектив авторов, «Способ прогнозирования внутрикостной имплантации у челюстно-лицевых больных», Клиническая стоматология и имплантология, №2, 1998
18. В.П. Попельных, «Дентальная имплантация – метод, которому можно доверять», Стоматология для всех, №2/3, 1999
19. Группа авторов, «Роль хламидийной инфекции в заболеваниях пародонта», Институт стоматологии, №3, 1999
20. Интервью с Л. Купером, «Поверхность в фокусе», Новое в стоматологии, №5, 1999
21. Коллектив авторов, «Новое поколение биокомпозиционных материалов для замещения дефектов костной ткани», Новое в стоматологии, №5, 1999
22. Е. Иоффе, «Современный подход к лечению пародонтита в повседневной практике стоматолога», Новое в стоматологии, №9, 1998
23. И.К. Луцкая, «Механизмы формирования очага подповерхностной деминерализации эмали», Новое в стоматологии, №9, 1998
24. К. Кудельберг, «Модель Кальмар», Новое в стоматологии, №7, 1998

Товар добавлен в корзину