Изготовление керамических вениров без препарирования зубов
Владелец частной клиники, специализирующейся в области общей и косметической стоматологии (Кливленд, Огайо). Активно выступает с лекциями на различных международных симпозиумах и конференциях. Сотрудничает со многими производителями стоматологических материалов в качестве консультанта и исследователя и участвует в разработке новых материалов и технологий.
Керамические вениры представляют собой прекрасный пример консервативного подхода к созданию или восстановлению косметичного зубного ряда. В настоящее время керамика является оптимальным искусственным материалом из-за особенностей преломления света при прохождении сквозь нее и, впоследствии, ткани зуба. К преимуществам керамики относятся стабильный цвет, прочное прикрепление к зубу и высокая износоустойчивость.
Керамические вениры изначально были предназначены в качестве достаточно щадящего способа терапии. Во многих случаях они позволяют избежать изготовления коронок и требуют препарирования относительно небольшого количества структур зуба. В то же время керамические вениры позволяют эффективно получить высокий косметический результат. Все это привело к популяризации керамических венирова при проведении стоматологического лечения. Все мы понимаем, насколько агрессивно необходимо препарировать зуб для изготовления коронки, и в тех случаях когда есть показания для коронки, у нас не остается выбора, и мы вынуждены проводить такое агрессивное препарирование. Тем более у нас нет причин, чтобы отказываться от использования керамических вениров тогда, когда есть возможность сохранить максимальное количество структур зуба и одновременно изменить цвет и форму зуба.
В последние годы методики изготовления керамических вениров так же предполагали достаточно массивное препарирование зуба. Более того, фактически, во многих случаях такое препарирование соответствует изготовлению коронок на три четверти или семь восьмых. Чаще всего это происходило из-за особенностей применяемой керамики, которая позволяла создать желаемый косметический результат только при препарировании большого объема тканей зуба. Мое отношение к стоматологическим материалам, включая керамику, таково, что в первую очередь объем препарирования должны определять функциональные и косметические требования пациента. Например, я предпочитаю изготавливать керамические вениры в тех случаях, когда у меня есть возможность избежать агрессивного или какого бы то ни было препарирования вообще. Если для изготовления венира необходимо препарировать три четверти зуба, то я считаю целесообразным препарировать последнюю четверть для создания полноценной цельнокерамической или металлокерамической коронки.
Преимущества изготовления вениров с минимальным препарированием или его полным отсутствием очевидны. Лишь небольшое иссечение структур зуба позволяет избежать повреждения пульпы, а значит, и возникновения гиперчувствительности после завершения лечения. Во время моих лекций многие практикующие стоматологи сообщали о развитии гиперчувствительности большом количестве клинических случаев после агрессивного препарирования зубов для изготовления керамических вениров. Причем такая гиперчувствительность развивалась уже после цементной фиксации реставраций. Это никого не должно удивлять. При удалении большей части слоя эмали (если не всей эмали вообще) и некоторого количества дентина здорового зуба гиперчувствительность появляется практически всегда, если только не удается самым тщательным образом запечатать дентинные канальцы. Трудно представить себе что-либо неприятнее ситуации и для стоматолога, и для пациента, когда после завершения лечения и получения прекрасного косметического результата, пациент не в состоянии пить горячие и холодные напитки. Отсутствие препарирование означает сохранение большого количества эмали на поверхности зуба, которая и обеспечивает защиту последнего и предотвращает развитие боли после завершения лечения. Причем именно отсутствие боли после терапии способствует построению доверительных отношений с пациентами и помогает построению стоматологической практики.
Другим важным преимуществом минимального препарирования является наличие достаточного количества эмали для фиксации керамических вениров. Несмотря на плодотворную работу компаний-производителей стоматологических материалов, направленную на улучшение фиксации к дентину, в настоящее время степень прочности фиксации к эмали несоизмеримо выше. Чем больше эмали, тем выше прочность фиксации и дольше период функционирования реставрации. Агрессивное препарирование, которое приводит к иссечению большого количества эмали с вестибулярной и межзубных поверхностей, чаще приводит к несостоятельности реставраций в долгосрочном периоде. Я сам неоднократно наблюдал подобные случаи, когда происходило откалывание вениров по одному в течение одного года после их установки. Керамические вениры являются прекрасной методикой, которая позволяет построить успешную стоматологическую практику, но не в тех случаях, когда они постоянно откалываются, что немедленно приводит к возникновению неприемлемого косметического результата у пациента.
Еще одним преимуществом отсутствия или минимального препарирования для изготовления керамических вениров является простота снятия слепков, поскольку отсутствует необходимость работать с мягкими тканями. Кроме того, наддесневая установка керамических вениров облегчает проведение самостоятельной гигиены, причем сама установка в такой ситуации относительно проста. Значительным преимуществом является и отсутствие необходимости изготовления временных конструкций, что приводит к полному устранению звонков от пациентов, которые бы касались сломанных, расцементированных или некрасивых временных реставраций.
Многие стоматологи допускают ошибку, думая, что отсутствие препарирование означает простую фиксацию вениров и все. Это не так. Несмотря на отсутствие препарирования при изготовлении керамических вениров после их фиксации необходимо провести доводку по границе прилегания к естественным тканям зуба, так же как при изготовлении любых других реставраций.
Для изготовления керамических вениров без препарирования зуба необходимо иметь керамический материал, который бы позволял создавать очень тонкие реставрации, имел возможность создавать внутреннюю структуру цвета и был прочным. Во многих случаях зуботехнические лаборатории, которые не специализируются в изготовление таких вениров, используют те же керамические массы, что и при изготовлении обычных металлокерамических коронок. Очень часто размеры частиц такой керамики слишком велики, что приводит к необходимости создания вениров толщиной около 1 мм, чтобы обеспечить приемлемый цвет.
В настоящей статье представлены клинические случаи изготовления керамических вениров с минимальным препарированием или совсем без него с использованием керамики, которая по моему мнению удовлетворяет требованиям создания подобных реставраций.
Материалы
В представленных клинических случаях была использована керамика Cerinate (Den-Mat Corporation). Данная керамика была специально разработана для изготовления керамических вениров. Частицы керамики очень мелкие и обладают прекрасной светопроводимостью. С помощью керамики Cerinate можно изготавливать вениры толщиной до 0,3 мм с сохранением высокой прочности и обеспечением высокого косметического результата. Исследование, проведенное Strassler и Weiner на стоматологическом факультете университета штата Мэриленд, показало, что в ходе 16-тилетнего наблюдения не было отмечено случаев несостоятельности фиксации вениров, изготовленных из керамики Cerinate.1 Цвет вениров оставался достаточно стабильным и практически не менялся. Керамика Cerinate поставляется в различной форме и обладает очень высокой прочностью.
Клинические случаи
На рис. 1 представлена пациентка, которая хочет улучшить косметику фронтальных зубов. Центральные резцы развернуты небно и имеют композитные реставрации в области резцового края, причем цвет реставраций со временем изменился. Пациентка не могла позволить себе сделать 6 вениров на все фронтальные зубы одновременно, поэтому решила сделать сначала вениры на центральные резцы. У пациентки было только одно условие – она не хотела препарировать зубы. Она уже была у другого стоматолога, который предложил ей препарировать зубы для изготовления вениров, отчего пациентка отказалась. Перспектива создания вениров без препарирования зубов ее очень заинтересовала (рис. 2).
Во втором клиническом случае у 21-летней пациентки произошел незначительный рецидив после проведения ортодонтического лечения, кроме того, отмечалось изменение цвета композитных реставраций в области фронтальных зубов (рис. 3). Пациентка предпочла провести «моментальное ортодонтическое» лечение с помощью керамических вениров, чтобы зубы выглядели немного длиннее и белее. Для изготовления вениров не было необходимости проводить препарирование. Сначала был снят слепок поливинилсилоксаном (1st Impression, Den-Mat Corporation). До завершения зуботехнического этапа изготовления вениров у пациента не было необходимости использовать временные реставрации. На момент цементирования толщина вениров составляла 0,4 мм. Для создания оптимального контура венира и плавного перехода между вениром и зубом следует обязательно проводить полировку края реставрации (рис. 4). Клинический результат после фиксации венира представлен на рис. 5. Обратите внимание на реакцию десны в области керамических вениров при условии правильной полировки. У пациента не было гиперчувствительности после завершения терапии, поскольку удалось избежать удаления эмали.
В третьем клиническом случае на рис. 6 представлена пациентка 75 лет, которая при улыбке обнажает только зубы нижней челюсти. Пациентка хочет улучшить косметическое состояние этих зубов, чтобы лучше выглядеть на свадьбе внука, которая должна скоро состоятся. Зубы никогда не были препарированы для какой-либо реставрации, однако в результате бруксизма произошло их выраженное изнашивание. В области ни одного из зубов нет гиперчувствительности, поскольку по мере стирания пульпа постепенно отступала от резцового края. Для изготовления вениров в данном случае нет необходимости проводить препарирование зубов. Так как пациентка страдает бруксизмом предпочтение было отдано материалу Cerinate, который обладает высокой прочностью. На рис. 7 представлен клинический результат через 4 года.
Заключение
Стоматологи в течение многих лет жаловались на то, что изготовление керамических вениров сопряжено со значительными трудностями. Однако при правильном выборе материала и отказе от препарирования зуба для изготовления венира позволяют избежать этих трудностей. Керамические вениры являются прекрасным консервативным методом стоматологического лечения и не требуют (или почти не требуют) препарирования, что намного упрощает проведение косметического лечения, устраняет необходимость использования временных реставраций и облегчает уход за прилегающими к таким венирам участкам десны. Кроме того, такой подход позволяет предотвратить развитие гиперчувствительности после завершения лечения и улучшить фиксацию.
Все это повышает вероятность получения согласия пациента на подобного рода лечение и позволяет в полной мере удовлетворить требования пациента.