Наращивание гребня с использованием экзостозов Клинический случай
Создание достаточной высоты и ширины кости для установки имплантатов в идеальном положении является одной из основных задач вмешательств с целью наращивания гребня.1,2 Для достижения этой задачи может быть использовано большое количество различных материалов.2-7 Аутогенные трансплантаты считаются золотым стандартом и являются наиболее эффективным материалом для регенерации кости,8 поскольку обладают остеогенной, остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью.9 В литературе было описано эффективное использование аутогенной кости, полученной из внеротовых (например, гребень подвздошной кости) и внутриротовых (например, бугры, участки экстракции) донорских участков.2-7,10-17
Аутогенные трансплантаты из внеротовых участков, таких как гребень подвздошной кости, представленные губчатой костью и костным мозгом, высокоэффективны, но требуют наличия второго хирургического участка. При использовании аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости существует риск развития таких осложнений как перелом подвздошной кости и быстрая резорбция трансплантата в результате активности остеокластов.3,9,18 Все это ограничивает клиническое использование гребня подвздошной кости в качестве донорского участка. Кроме того, среди других осложнений при использовании трансплантатов из гребня подвздошной кости отмечали секвестрацию (наиболее часто), инфицирование, увеличение сроков заживления, резорбцию корней, быстрое повторное формирование дефекта в результате плохой самостоятельной гигиены полости рта, нерегулярного ухода, недостаточного питания и подвижности трансплантата.19 Данные осложнения могут возникать в результате наличия недифференцированных клеток костного мозга, активности протеолитических ферментов, которые высвобождаются ПМН (полиморфноядерными нейтрофилами – прим. переводчика), макрофагами и другими клетками организма, а также в следствие распространения резорбтивного процесса со стороны секвестрированной кости.14,19 По перечисленным выше причинам для получения костных трансплантатов большее распространение получило использование внутриротовых донорских участков. Внутриротовые аутотрансплантаты имеют низкую вероятность отторжения и подвергаются минимальной резорбции, в то время как их эффективность сравнима с внеротовыми трансплантатами.
Обнадеживающие результаты были получены при проведении методики накладки с использованием монокортикальных трансплантатов и/или трансплантатов в виде стружки с мембранами или без них.3,4,13,20-25 В качестве донорских участков наиболее часто используют бугры верхней челюсти, участки адентии (включая участки экстракции), костный сгусток, полученный при проведении остеопластики, и подбородочную область (кортикальная и/или губчатая кость), ретромолярную область нижней челюсти (включая ветвь).4,26 В настоящее время нет достаточного количества данных, касающихся использования экзостозов и нижнечелюстных торусов в качестве монокортикальных костных блоков. Поскольку экзостозы и торусы содержат схожие с монокортикальными блоками иного происхождения составляющие, целесообразно использовать данные избыточные разрастания кости для снижения травмы, связанной с забором трансплантата из ветви нижней челюсти или подбородка. Цель настоящей статьи с демонстрацией клинического случая состоит в описании методики использования экзостозов в качестве монокортикальных трансплантатов в виде блока для устранения дефектов альвеолярного гребня. Кроме того, показано использование мостовидных протезов на имплантатах для устранения адентии.
Клинический случай
Мужчина 69 лет, афроамериканец, обратился в клинику стоматологического факультета университета штата Мичиган для консультации по поводу устранения адентии. Основные жалобы пациента касались неудовлетворительной косметики и прикуса. Во время осмотра обнаружены частичная адентия и уменьшение высоты прикуса (рис. 1). Предполагаемое лечение включает реставрацию всех имеющихся зубов и установку семи дентальных имплантатов для опоры мостовидного протеза. Были обнаружены большие торусы на обеих сторонах нижней челюсти и экзостоз на вестибулярной поверхности дистальнее премоляра (зуб 29). Однако в области предполагаемой установки имплантатов присутствует дефект гребня с потерей ширины в основном за счет вестибулярной пластины (в проекции 28 зуба).
Для обеспечения возможности протезирования с правой стороны нижней челюсти показана экстракция 29 зуба (в результате подрастания и ротации) и иссечение дистального экзостоза и использование его в качестве монокортикального блока для аутотрансплантации, что позволяет установить два имплантата. Кроме того, с целью обеспечения условий для адекватного протезирования необходимо создать достаточное расстояние между челюстями (≥7 мм), для чего показано иссечение 3 мм гребня. После иссечения экзостозу была придана необходимая форма. Затем монокортикальный блок фиксировали двумя шурупами длиной 10 мм (Osteomed Corp., Addisson, Техас, США) (рис. 2-4). После фиксации блока провели иссечение края гребня (3 мм) с помощью фиссурного бора и провели ушивание краев лоскута без натяжения (Викрил) для обеспечения заживления первичным натяжением. В течение периода приживления, который составил 5 месяцев, не наблюдали никаких осложнений. При повторной операции через 5 месяцев после трансплантации наблюдали плотное сращение между костью принимающего ложа и блоком из экзостоза. С помощью хирургического шаблона в область трансплантации по двухэтапной методике установили два имплантата с титан-плазменным напылением (4,3 х 13 мм и 5,0 х 13 мм) (Replace, Nobel Biocare Inc., Yorba Linda, Калифорния, США) (рис. 5-10). После достижения достаточной остеоинтеграции через 5 месяцев после установки имплантатов были изготовлены индивидуальные цельнокерамические коронки Procera (рис. 11-12).
Обсуждение
Аутогенные костные трансплантаты считаются золотым стандартом среди костнозамещающих материалов. Для восстановления кости и устранения дефектов с целью установки имплантатов в идеальном положении часто рекомендуют использовать именно аутогенные трансплантаты.15,27 Высокую эффективность показали трансплантаты из различных источников вне и внутри полости рта.2-7,10-17 Однако в настоящее время нет достаточного количества данных, касающихся использования экзостозов в качестве монокортикальных костных блоков для реконструкции альвеолярного гребня. Ganz (1997) предложил использовать торусы нижней челюсти для наращивания гребня в вестибулярно-оральном направлении и сообщил о том, что торусы могут быть эффективно использованы для реконструкции гребня.7
Настоящий клинический случай является демонстрацией концепции использования экзостозов в качестве монокортикальных трансплантатов с целью обеспечения условий для оптимальной установки имплантатов. Поскольку пациент отказался от иссечения торусов, авторы использовали вестибулярный экзостоз. По сравнению с трансплантатами из подбородка или ветви нижней челюсти экзостоз обладает следующими преимуществами: отсутствие необходимости проводить забор трансплантата, деформируя нормальные анатомические структуры; снижение вероятности осложнений со стороны донорского участка; простота забора и снижение дискомфорта для пациента. Однако у данной методики есть и некоторые недостатки, к которым в первую очередь относятся ограниченный объем костного блока и близость к зубам. Тем не менее, костные наросты можно считать альтернативными источниками аутогенной кости (например, для синус-лифтинга, наращивания гребня и т.д.). При установке и фиксации блока необходимо убедиться в плотной адаптации его к принимающему ложу и отсутствии зазора между ними. Кроме того, в послеоперационном периоде следует соблюдать строгий протокол. По мнению авторов, целесообразно назначить антибактериальные препараты (например, амоксициллин) и антимикробные ополаскивающие средства (например, 0,12% раствор хлоргексидина). С целью создания условия для лучшего приживления трансплантата в течение первых четырех недель после операции необходимо избегать давления на область трансплантации, в частности, со стороны съемного протеза. Для лучшей адаптации и сращения кости период приживления должен составлять, по меньшей мере, 3-4 месяца.
В данном клиническом случае произошла полная интеграция экзостоза к принимающему ложу. Кроме того, клиническое и рентгенологическое исследование показали интеграцию двух дентальных имплантатов, установленных в области трансплантации, и эффективное их функционирование в качестве опоры мостовидного протеза. Все это указывает на возможность использования экзостозов для трансплантации в виде монокортикальных костных блоков. Однако, поскольку настоящая работа является не более чем сообщением о клиническом случае, данную методику следует применять с осторожностью. Для окончательного решения относительно перспектив предложенной методики необходимо проведение рандомизированных контролируемых долгосрочных клинических исследований с большим количеством пациентов.
Источник поддержки:
Проведение настоящей работы было отчасти поддержано фондом Исследований в области пародонтологии университета штата Мичиган.
Рисунок 1. Вид перед операцией, потеря высоты альвеолярного гребня верхней челюсти с подрастанием 29 зуба.
Рисунок 2. Экзостоз расположен дистальнее 29 зуба.
Рисунок 3. Фиксация костного блока шурупами.
Рисунок 4. Костный трансплантат фиксирован шурупами (окклюзионный вид).
Рисунок 5. Первый разрез для установки имплантатов.
Рисунок 6. Установка имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Рисунок 7. Установка имплантатов с помощью хирургического шаблона (окклюзионный вид).
Рисунок 8. На контрольной рентгенограмме определяется высокая плотность кости в области трансплантации.
Рисунок 9. Окончательная установка имплантатов.
Рисунок 10. Окклюзионный вид участка трансплантации и установленных имплантатов.
Рисунок 11. Через 5 месяцев после установки имплантатов на них изготовлены временные коронки.
Рисунок 12. Окончательное протезирование с помощью индивидуальных цельнокерамических коронок Procera.