Выбирая точку отсчета в ортопедической стоматологии

Tim J. Dylina, Choosing a Starting Point for Restorative Dentistry, Dentistry Today, 2001

Перевод Александра Островского

Частная практика Merced, Калифорния.

Член Американской Академии Протезирования, действительный член Американской Академии Общей Стоматологии, член Американского Общества Коррекции Окклюзии. Автор большого количества статей.

Задача каждого ответственного стоматолога заключается в проведении такого лечения, которое позволило бы обеспечить баланс между зубным рядом и мускулатурой, сухожилиями, связками, мыщелками и суставными дисками во время функционирования и в состоянии покоя. В настоящей статье представлены три точки отсчета, каждую из которых современный стоматолог должен учитывать при проведении лечения. Этими точками отсчета являются центральная окклюзия (которую также называют максимальным межбугорковым соотношением), нейромышечная окклюзия и центральное соотношение. В статье дано объяснение исключительного значения выбора центрального соотношения в качестве точки отсчета при выполнении реставрационного и ортодонтического лечения.

Центральная окклюзия

Центральной окклюзией (ЦО) называют смыкание с максимальным количеством межзубных контактов. По меньшей мере у 90% населения центральное соотношение (ЦС) не совпадает с ЦО.^1-3 ЦО легко определить, поскольку оно представляет прикус пациента. Большинство стоматологов общей практики и ортодонтов используют ЦО в качестве основной отправной точки при проведении лечения. Поскольку ЦО не учитывает состояние или положение мыщелка и диска или преждевременных контактов в ЦС, то ЦО нельзя считать стабильным положением при проведении окклюзионной терапии или значительного ортопедического лечения.

Нейромышечная окклюзия

Нейромышечной окклюзией называют смыкание при расслабленной жевательной мускулатуре. Философию нейромышечной окклюзии разработал доктор Bernard Jankelson в 1970-х годах.⁴ Он попробовал определить постоянно воспроизводимое положение (но не ЦС), которое можно было бы использовать при проведении реставрационного лечения. Jankelson предложил теорию, согласно которой разработку схемы окклюзии следовало начинать со смыкания при максимально расслабленном положении (наименьшая электромиографическая (ЭМГ) активность) жевательной мускулатуры. Для достижения такого положения он пропускал электрический ток через третью веточку тройничного нерва (нижний луночковый), что приводило к максимальному расслаблению височной и жевательной мышцы. Подобное положение достигается в основном за счет мускулатуры вне зависимости от положения мыщелка и суставного диска. Нейромышечной окклюзии легко добиться при наличии соответствующего оборудования, а обучение данной методике не вызывает затруднений. Поклонники настоящей теории считают, что поскольку данный параметр можно измерить, то теория использования нейромышечной окклюзии является вполне научной.

Центральное соотношение

ЦС называют смыкание зубных рядов, при котором нижняя челюсть находится в таком отношении к верхней, когда корректно сопоставленные мыщелок и диск расположены в самом верху суставной ямки вне зависимости от положения зубов или высоты прикуса.⁵ ЦС – это оптимальное состояние сустава, диска и мускулатуры. В здоровом состоянии суставная головка прижимается к заднему своду суставной ямки в наиболее верхнем положении, причем суставной диск оказывается зажатым между костями, а латеральная крыловидная мышца полностью расслаблена как по отношению к диску, так и мыщелку (рис. 1 и 2).

Данное положение легко воспроизводимо поскольку костное ограничение комплекса мыщелок-диск является величиной постоянной, а мыщелок прикреплен в проекции поперечной оси. Данное положение не является расслабленным, такое положение называют активным или напряженным. Большинство методик оценки окклюзии предполагают использование ЦС в качестве точки отсчета для проведения реставрационного лечения. Для того, чтобы научиться четко определять ЦС с помощью обеих рук может потребоваться значительное время.

Обсуждение

В каждодневной деятельности от стоматолога требуется выявить источник дискомфорта и/или боли. Достаточно часто проблема заключается в разнице между сопоставлением зубов и состоянием комплекса мыщелок-диск (рис. 3-6). Чувствительность к холодному и при постукивании, головная боль, боль в области сустава, лицевая боль, боль в ухе, заложеность уха или вертиго – вот лишь некоторые из возможных симптомов. Степень выраженности симптомов может варьировать от минимальной до тяжелой и зависит от возможности адаптации пациента и длительности наличия проблемы. Для определения причины возникшей патологии с целью последующего адекватного лечения необходимо оценить следующие факторы:

Соотношение зубов нижней и верхней челюсти при смыкании зубов и оказании нагрузки на комплекс мыщелок-диск под действием жевательной мускулатуры.
Активное состояние окклюзионной патологии. Вызвана ли проблема нормальной или патологической нагрузкой?
Вызвана ли проблема естественными зубами или имеющимися реставрациями?
Возникла проблема со стороны фронтальных или боковых зубов или тех и других?
Является ли проблема патологической?
Является ли проблема окклюзионной?

Исключительно важно досконально понимать анатомию комплекса мыщелок-диск, поскольку именно посредством этого комплекса нижняя челюсть взаимодействует с верхней. Контакты зубов характеризуются локализацией и состоянием комплекса. Установка комплекса в наиболее высокой точке суставной ямки является легко воспроизводимой позицией при условии отсутствия помех со стороны зубов. Помня об этом давайте подробнее рассмотрим три точки, которые обычно используют стоматологи при проведении лечения.

Центральная окклюзия в качестве точки отсчета при проведении лечения

ЦО, скорее всего, является наиболее часто используемой отправной точкой, поскольку это самый простой и быстрый способ регистрации прикуса. Существует мнение о том, что поскольку между ЦО и ЦС у большинства людей есть разница и в тоже время отсутствует боль, ЦО можно считать адекватной точкой отсчета для начала лечения. В некоторых случаях это так (рис. 7 и 8). ЦО можно использовать в качестве отправной точки при отсутствии патологического стирания, подвижности, изменения положения зубов, сколов или абфракции (признаки нестабильности). Кроме того, не должно быть признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включая болезненность в суставе и в области жевательных мышц. Для того чтобы не пропустить патологические признаки необходимо провести тщательное обследование состояния окклюзии. Хотя даже опытному клиницисту трудно ascertain у пациентов, которые не смыкают зубы при функционировании или при парафункции можно использовать ЦО в качестве отправной точки при проведении лечения.

Нейромышечная центральная окклюзия в качестве точки отсчета при проведении лечения

Исторически, нейромышечную ЦО в качестве отправной точки для реставрационной терапии недооценивала научно-ориентированная часть стоматологического сообщества^6-8 и большинство стоматологов-практиков. В последних нерецензированных публикациях теория нейромышечной окклюзии опять была представлена в качестве единственного научного подхода для проведения реставрационного лечения. Группа стоматологов, поддерживающих настоящее мнение, считает, что суставы не предназначены для противостояния нагрузки, как представлено в книге доктора Jankelson⁹, где сказано, что «когда на суставы начинает оказываться чрезмерная нагрузка, патология возникает если нагрузка начинает превышать адаптационную возможность сустава.»

Данное мнение противоречит результатам многих качественных исследований, которые говорят о том, что сустав может переносить окклюзионную нагрузку^10-12 и ткани сустава предназначены для этого¹³, но мы должны руководствоваться здравым смыслом. По данным литературы¹⁴ и из собственного неудачного опыта мы знаем, что зубы могут переносить исключительно высокую нагрузку. Для того чтобы это было возможным, комплекс мыщелок-диск должен играть роль амортизатора при сжимании челюстей. Суставы, зубы и жевательная мускулатора функционируют в качестве рычага С1-III с опорой в области сустава, когда усилие создается мышцами, а нагрузка передается посредством зубов. Разумно ли верить в то, что нагрузка оказываемая на мыщелок не передается на кость, а мыщелок «связан» с мышцами, что необходимо для обеспечения нейромышечной ЦО?

К сожалению, нейромышечная окклюзия предполагает, что латеральная крыловидная мышца сокращается при смещении суставной головки вниз и кпереди на дистальный скос бугорка.¹⁵ После завершения реставрации, когда мыщелок достигает точки ЦС единственный контакт возникает в области боковых зубов (рис. 9 и 10). Это приводит к гиперактивности мышц¹⁶, изнашиванию и сколам фронтальных зубов, головной боли, боли в области суставов и т.д. У некоторых пациентов данная симптоматика разовьется, у других, способных адаптироваться, нет. При оказании на диск чрезмерной нагрузки и неправильном положении диска может произойти повреждение диска или суставной головки. Это говорит о значении нейромышечной гармонии (симметричное функционирование мышц).

Поклонники нейромышечной теории считают исследование Hickman¹⁷ доказательством того, что пациенты способны развить большее жевательное усилие при нейромышечной окклюзии. В ходе исследования пациентов просили максимально сжать зубы в трех положениях челюстей: при нейромышечной окклюзии, с ... между фронтальными зубами, и в ЦС. С помощью электродов, установленных на жевательную и височную мышцы, оценивали ЭМГ активность при сжимании челюстей. Наивысшие значения ЭМГ были отмечены у пациентов при сжимании челюстей из нейромышечной окклюзии. Результаты интерпретировали так, что пациенты развивают большую жевательную нагрузку из этого положения.

Более логичным было бы предположить, что система при данной окклюзии неэффективна при мыщелке расположенном вне суставной ямки настолько, что жевательные мышцы должны развивать чрезмерное усилие для того, чтобы зубы сомкнулись. Максимальная нагрузка не должна возникать при накусывании, а только при наличии кусочка пищи между зубами (2 мм). Положение ЦС настолько эффективно, что необходимо меньшее усилие для развития достаточной нагрузки и фиксации мыщелка.

Основной аргумент сторонников теории нейромышечной окклюзии против ЦС заключается в том, что ЦС нельзя измерить с помощью какой бы то ни было аппаратуры, а значит не может быть научным методом. Следует ли нам воспринимать все что можно измерить ценным, даже если измерение не имеет отношения к изучаемой функции? Альберт Эйнштейн однажды сказал: «Не все то, что можно измерить важно, и не все то, что важно можно измерить.»

Центральное соотношение

С 1905 года, когда Christensen впервые попробовал снять прикусной слепок в ЦС¹⁸ клиницисты и ученые пытались найти наиболее стабильную и легко воспроизводимую позицию, которую можно было бы использовать при проведении реставрационной терапии. Были использованы методики с наиболее задним положением языка¹⁹, подбородочная направляющая²⁰ и бимануальная манипуляция²¹. Первоначально считали, что наиболее заднее положение мыщелка является самым подходящим²² (возможно из-за возможности использования методов регистрации). Подобное мнение было распространено в литературе до середины 80-х. В 1987 году в Словаре Ортопедических Терминов было дано новое определение ЦС, где не стало упоминания о «наиболее заднем положении» и добавили «передне-верхнее» положение.²³ Это означает значительное смещение парадигмы.

В 1993 году Parker²⁴ использовал данное определение ЦС для того, чтобы подтвердить, что только лист ... и манипуляционные методы позволяют правильно достичь такого положения. Он также считал, что любая протрузия нижней челюсти при проведения манипуляционной методики снижает диагностическую ценность самой методики, а физиологичное ЦС можно получить только пользуясь правильной техникой. К 1995 году Dawson²⁵ опубликовал работу, в которой показал, что структурно деформированный комплекс мыщелок-диск может быть стабильным. Доказательством этого служило то обстоятельство, что при наличии структурных деформаций комплекса пациенты при функционировании не ощущали дискомфорта, признаков болезненности или напряжения при жевании. Он ... для доктора и пациента. Между направлениями окклюзионной терапии существуют различия, но общая тенденция такова:

Суставы функционируют на ... при раскрывании на первые 15-20 мм открывания, это позволяет нам увидеть движение нижней челюсти.
Для выполнения плавных эффективных движений обязательно наличие гармонии нейромышечной системы.
Суставы способны переносить нагрузку.
Особенности физиологии и анатомии таковы, что комплекс мыщелок-диск при функциональной нагрузке должен располагаться в наиболее верхней точке суставной ямки.
ЦС является физиологичной, комфортной и легко воспроизводимой отправной точкой для проведения реставрационной терапии.
Пациент может функционировать и вне ЦС, но возвращается к данному положению при парафункции или при значительной жевательной нагрузке (рис. 11-20).

Заключение

Задача каждого ответственного стоматолога заключается в проведении такого лечения, которое позволило бы обеспечить баланс между зубным рядом и мускулатурой, сухожилиями, связками, мыщелками и суставными дисками во время функционирования и в состоянии покоя. ВНЧС следует рассматривать в качестве основы, на котором базируется схема окклюзии. Такое основание должно быть стабильно и способно выдерживать жевательную нагрузку, оказываемую на него. Кроме того, ВНЧС должен иметь возможность занимать легко воспроизводимую позицию для обеспечения наиболее эффективного использования жевательной мускулатуры, нагружения мыщелка, позиционирования диска и проведения окклюзионной терапии. Для достижения нейромышечной гармонии исключительно важно состояние комплекса мыщелок-диск. Единственным положением сустава, способным обеспечить все вышеуказанные условия, является ЦС.

ЦО можно использовать в качестве отправной точки при проведении лечения при выполнении следующих условий: отсутствие патологических симптомов со стороны зубного ряда (стираемость зубов, подвижность, изменение положения зубов, сколы зубов, абфракция) и общих симптомов патологии окклюзионной системы (головная боль, болезненность в области жевательной мускулатуры и уха) или в случаях, когда пациент не в состоянии сомкнуть зубы (особенно при парафункции).

Использование во всех случаях нейромышечной окклюзии в качестве точки отсчета предполагает игнорирование анатомии и физиологии. К счастью или несчастью увеличение высоты прикуса редко вызывает дискомфорт и часто облегчает симптоматику со стороны ВНЧС, выводя мыщелок вниз и кпереди, т.е. удаляя от воспаленных тканей, расположенных позади диска. Сторонники нейромышечной теории тем самым демонстрируют эффективность лечения. Они не позволяют компонентам жевательной системы функционировать в оптимальном режиме с анатомической и физиологической точки зрения. Нейромышечная теория предполагает использовать адаптационную возможность системы.

Обязательна тщательная оценка состояния зубов, поддерживающих тканей ... комплекса мыщелок-диск. Знание современной литературы в сочетании с клиническим опытом позволит нам обеспечить нейромышечную гармонию для каждого пациента, что необходимо для эффективного и стабильного функционирования жевательной системы.

Рисунок 1. Анатомически правильное положение ЦС. Латеральная крыловидная мышца может полностью «высвободить» по мере нагружения, прижимая мыщелок к суставному диску в наиболее переднем положении в суставной ямке.

Рисунок 2. Вид снизу латеральной крыловидной мышцы, диска и тканей позади диска в ЦС.

Рисунок 3. Пациент с небольшим отличием между ЦС и ЦО (ММ), что приводит к значительному дискомфорту в области мышц и ВНЧС.

Рисунок 4. ЦО у того же пациента.

Рисунок 5. Модели в ЦС.

Рисунок 6. Модели в ЦО.

Рисунок 7. Нормальный прикус. У пациента отсутствуют симптомы патологии, несмотря на разницу между ЦС и ЦО. Возможности адаптации могут быть снижены по мере старения, при травме или под действием стресса, в результате чего, могут возникнуть симптомы, которые будут требовать лечения.

Рисунок 8. Челюсти пациента в ЦС. Сначала контакты возникают в области жевательных зубов.

Рисунок 9. Реставрация проведена таким образом, чтобы мыщелок располагался внизу и кпереди при ЦС.

Рисунок 10. Смещение мыщелка при ЦС, в контакт вступают только жевательные зубы. Подобная асимметрия может привести к цепной реакции патологических изменений.