Потеря клыковой направляющей: Функциональная и эстетическая дилемма

Автор большого количества статей, посвященных адгезивной реставрации. Выступает с лекциями на международных конференциях. Преподает в Университете Нью-Йорка программу постдипломного образования по Эстетической Стоматологии. Является директором Эстетической программы в Институте Современной Стоматологии в Лас-Вегасе. Имеет частную практику, специализируется в области косметической и реставрационной стоматологии.

Стирание бугорков клыков в результате парафункциональных привычек (например, при бруксизме) многие стоматологи и, несомненно, большинство пациентов воспринимают исключительно с точки зрения эстетики. Однако стирание клыков может привести к другим проблемам, помимо эстетических. В большинстве случаев пациенты со стертыми клыками, даже с небольшим изнашиванием, теряют клыковую направляющую, в результате чего при латеральных движениях нижней челюсти формируется групповая функция или множественные контакты на жевательных зубах. Впоследствии значительное изнашивание может произойти как на функциональных, так и на нефункциональных бугорках жевательных зубов верхней и/или нижней челюсти.^1-3 Обычно, последним зубом дуги является второй моляр. И чаще всего эмаль на окклюзионной поверхности именно нижнего второго моляра наиболее сильно подвергается стиранию вследствие групповой функции или контактов при латеральных движениях. Эта проблема может стать настолько значительной, что способна повлиять на качество жизни пациента.

По мере увеличения продолжительности жизни населения и сохранения зубов в течение более длительного периода потеря клыковой направляющей встречается все чаще. Стирание клыков может произойти несмотря на наличие нормальной окклюзии, а иногда потеря клыковой направляющей встречается даже у молодых людей, включая подростков. К несчастью, эта проблема зачастую остается недиагностированной, и даже в случае диагностики – недолеченной. Одной из причин этого является тот факт, что в недавнем прошлом лечение подобной патологии могло стать довольно сложным, относительно кажущейся малозначительности проблемы. Под эффективной терапией подразумевали установку виниров или даже коронок на клыки верхней челюсти для восстановления клыковой направляющей.⁴ Из-за повышенной стираемости естественных зубов, контактирующих с керамикой, время от времени требовалась установка виниров или коронок на нижние моляры. Изготовление виниров является технически сложной методикой, требующей участия лаборатории (дополнительные расходы), нескольких визитов к стоматологу, и имеет трудности достижения соответствия оттенков. Установка коронок не требует такой точности, но имеет те же трудности, что изготовление виниров, плюс требует удаления значительного количества тканей зуба. По указанным выше причинам существует очень большой соблазн избежать лечения, если пациента не беспокоит эстетика клыков и/или если начальные этапы изменения окклюзии не привели к возникновению симптомов.

К счастью, современные достижения в адгезивных технологиях и композитах позволили использовать довольно простые, неинвазивные способы коррекции ситуации за один визит.

ПРОГРЕССИЯ ОТ КЛЫКОВОЙ НАПРАВЛЯЮЩЕЙ ДО ГРУППОВОЙ ФУНКЦИИ

Скорость прогрессии от здоровой клыковой направляющей, которая защищает боковые зубы во время балансирующих и рабочих латеральных движений, до потери клыковой защиты, что может привести к разрушению боковых зубов, у различных пациентов варьируется. В зависимости от привычек, это может проявиться в молодом возрасте и иметь значительные последствия, или скорость стирания может быть замедлена, тогда эстетические и функциональные изменения возникнут позже. Проблема заключается в том, что при потере клыковой направляющей наиболее дистальные зубы (чаще всего вторые нижние моляры) подвергаются нагрузкам при латеральных движениях, приводя к чрезмерному изнашиванию бугорков на окклюзионной поверхности. Если потеря направляющей только с одной стороны приводит к тому, что нижний второй моляр с этой стороны в конечном итоге станет контактом рабочей стороны и очень часто наиболее дистальный зуб с противоположной стороны становится балансирующим контактом. В результате возникает сглаживание окклюзии с экструзией верхнего второго моляра (или моляров).

Боковые зубы не предназначены для контактов при рабочих и балансирующих движениях.⁵ При наличии клыковой направляющей боковые зубы не участвуют в окклюзии при таких движениях, а мускулатура челюстно-лицевого комплекса запрограммирована действовать именно так. Участие дистальных зубов в окклюзии аналогично автомобилю, врезающемуся в бордюр. Появление рабочих и балансирующих контактов, в свою очередь, может усугубить имеющийся бруксизм или иную парафункцию, которые в большинстве случаев и приводят к потере клыковой направляющей. Впоследствии рабочие и балансирующие контакты могут в дальнейшем вызвать проблемы с нервно-мышечным механизмом, приводя к возникновению болезненности лицевой мускулатуры и/или боли в области ВНЧС.^6-9

Что касается зубного ряда, то групповые контакты могут быть очень выраженными и приводить к значительному стиранию жевательных зубов, особенно, у пациентов с парафункциональными привычками.¹⁰ Может произойти полное стирание эмали и обнажиться дентин, что приводит к возникновению гиперчувствительности.

Основной частью диагностического процесса является анализ окклюзии. При выявлении изнашивания клыков может быть необходимым принять превентивные меры, подобно тому как силанты и фторсодержащие средства используются для профилактики кариеса. Клиническая оценка основывается на степени стирания, возрасте пациента и выраженности парафункциоанльных привычек, после чего определяют необходимость проведения лечения. Основным моментом является то, что стоматолог обязан определять окклюзионную патологию и дисфункцию, так чтобы вовремя провести необходимую профилактику или лечение. В связи с ростом продолжительности жизни населения увеличение стирания зубного ряда значительно чаще встречается и требует лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1

Женщина 28 лет жалуется на значительную гиперчувствительность (на холод) в области нижнего левого второго моляра (18 зуб). При питье и даже вдыхании через рот пациентка вынуждена прикрывать зуб языком. Приблизительно 80% поверхности зуба не имеет эмали, в области центральной ямки остается незначительное количество эмали (рис. 1). Пациентка обращалась к стоматологу, восстановление окклюзионной поверхности зуба композитом было безуспешным. Это происходило из-за недостаточной высоты прикуса и чрезмерной нагрузки. Использование различных десенсибилизирующих средств также не имело успеха вследствие продолжающегося стирания.

В результате оценки окклюзии пациентки были выявлены причины подобной ситуации.

При движении нижней челюсти вправо в области моляров и премоляров возникали групповые контакты (рис. 2). С левой стороны имеется балансирующий контакт на 18 зубе, который и являлся источником жалоб пациентки (рис. 3). Бугорок верхнего правого клыка слегка изношен (рис. 4). С эстетической точки зрения паицентка жалоб не предъявляет. Функционально же разрушения довольно выражены. Более тщательное обследование показало, что пациентка потеряла клыковую направляющую с обеих сторон, таким образом, 18 зуб имел контакты при рабочих и балансирующих движениях. При парафункциональных движениях небный бугорок верхнего второго моляра находится в полном контакте с окклюзионным скосом дистально-щечного и дистально-язычного бугорков 18 зуба.

У пациентки бруксизм, каппу она использовала только в ночное время. Гиперчувствительность на холод в области 18 зуба вызывала значительный дискомфорт. Зуб был серьезно поврежден в результате дисфункции.

Поскольку пациентка связывала свои проблемы с 18 зубом, она была совершенно поражена, когда услашала, что патология связана с клыками. Чтобы проиллюстрировать это, бугорки верхних клыков были восстановлены небольшим количеством композита. Это просто макет. Композит нанесен, ему придана форма, проведена световая полимеризация. Поскольку зуб не протравлен и адгезив не нанесен, композит прочно не прикрепится, а весь процесс займет лишь несколько минут. Пациент может видеть, как улучшится эстетика. В подобных случаях настоящее понимание проблемы приходит когда пациента просят сделать латеральные движения. Тогда становится ясным, что стресс-нагрузка на моляр исчезла. Пациент может почувствовать улучшение. Поскольку вся процедура может быть завершена в одно посещение (за 30-60 минут) обычно без анестезии, пациенты очень охотно соглашаются на лечение.

В данном клиническом случае необходима минимальная подготовка верхнего правого клыка (рис. 5). Подготовка заключается в создании скоса на корональной части (2-3 мм) бугорка. Этот небольшой скос и неровности эмали не являются настоящей обточкой. Обточка может быть продолжена апикально на небной поверхности для создания дополнительного укрепления и ската для раскрытия окклюзии. Добавленный композит не должен быть препятствием в центральной окклюзии. При отсутствии открытого дентина, как в данном случае, используются протравка и бондинг.

После этого наносят композит EsthetX (Dentsply/Caulk), Point 4 (Kerr), Z250 (3M) или Vitalescence (Ultradent). Современные микрогибридные композиты обладают прекрасными рабочими характеристиками и почти не скалываются. С ними очень легко работать. Кроме того, эти композиты имеют прозрачность и оттенки эмали, необходимые для достижения оптимальной эстетики, а также лучшие физические свойства. В данном случае бугорок был восстановлен с помощью небольшого количества светоотвердеваемого композита. Поскольку необходимо восстановление минимального объема структуры зуба, использовали прозрачный эмалевый композит (EsthetX). Выбор опакеров и оттенков зависит от количества восстанавливаемой структуры зуба. Применение композита не требует наличия матрицы.

Для определения количества композита необходимо представить форму клыка до стирания. В большинстве случаев это будет правильно. Попросите пациента сделать латеральные движения нижней челюстью, сделайте необходимые поправки и отполируйте (рис. 6).

После восстановления клыка при движениях нижней челюсти в стороны боковые зубы выходят из окклюзии (рис. 7). Клыковая направляющая восстановлена. При латеральных движениях нижней челюсти дискомфорта в области 18 зуба пациентка не ощущает. Нет необходимости проводить реконструкцию этого зуба. Небный бугорок верхнего второго моляра был слегка подогнан в центральной окклюзии, 18 зуб был протравлен, и на всю окклюзионную поверхность нанесен дентинный адгезив (бонд). Через 6 месяцев после лечения пациентка не испытывает дискомфорта. Зуб запечатан и клыковая направляющая защищает его от парафункционального стирания в результате бруксизма. Можно надеятся, что образуется вторичный дентин. Если этого не произойдет, или есть необходимость восстановить ограничитель центральной окклюзии, можно использовать консервативную методику реставрации с помощью прямого нанесения композита без опасности сколов, так как окклюзия защищена клыковой направляющей.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2

В данном клиническом случае изменения более выражены с эстетической точки зрения. У женщины 26 лет значительное стирание верхних клыков (рис. 8). Несмотря на степень стирания клыков, симптоматика групповой функции и стирания нижних вторых моляров, к которому она приводит, выражена незначительно. Анатомически, это показывает разницу между пациентами с относительно выраженным наклоном мыщелковой направляющей и движением Беннетта (Bennett) и пациентами, как в первом случае, с относительно пологим мыщелковым путем. Если наклон суставного бугорка крутой, стирание клыков может случиться до групповой функции. При недостаточно крутом угле возвышения стирание клыков может быть незначительным. Оба клыка были восстановлены с помощью бондинга, покрытого прозрачным микрогибридным композитом (Point 4) (рис. 9). Эстетика улучшена, а клыковая направляющая восстановлена.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клиническом случае №2 был представлен пациент с эстетическими жалобами, но без симптомов групповой функции или латеральных контактов при боковых движениях нижней челюсти. Отсутствовали значительное стирание нижних вторых моляров, гиперчувствительность зубов, болезненность лицевой мускулатуры или ВНЧС. Профилактическое лечение в подобных ситуациях очень важно для предотвращения возникновения групповой функции и развития серьезных осложнений, представленных в первом клиническом примере. Еще раз, клиническая оценка определяет необходимость и характер терапии. Учитывая молодость пациента во втором клиническом случае и значительное стирание верхних клыков, профилактическое лечение должно быть проведено несмотря на отсутствие эстетических требований пациента.

При отсутствии симптоматики и эстических жалоб по поводу стирания клыков особенно важно разъяснить пациенту необходимость проведения профилактической терапии. Иногда полезно провести аналогию с автомобилем, едущим со спущенным колесом. Можно не замечать проблем во время движения, пока покрышка не сотрется совсем. Клиницист должен определить, когда тяжелые осложнения могут потребовать проведения комплексного лечения всего зубного ряда, что необходимо донести до пациента. Как было показано выше, профилактическая терапия проводится достаточно просто и быстро.

Существуют определенные схемы окклюзии, например, класс III по Angle, когда настоящая групповая функция может не иметь негативных последствий.¹¹ Однако, наличие клыковой направляющей является необходимым условием защиты окклюзии в большинстве случаев. Очень важно, чтобы клиницист мог выявить влияние стирания клыка (клыков) на развитие групповой функции или на возникновение боковых препятствий, что может привести к разнообразным негативным последствиям. Лечение и профилактика такой все чаще встречающейся патологии выполняются довольно просто и легко с использованием современных бондинговых материалов, а правильная диагностика и терапия прежде всего в интересах пациентов. Причиной перелома язычного бугорка нижнего моляра чаще всего являются рабочие контакты во время латеральных движений. Обычно стоматолог старается восстановить поврежденный моляр, не обращая внимание на настоящую причину патологии, что в большинстве ситуаций связано со стиранием верхнего клыка (клыков).

При восстановлении клыковой направляющей с помощью простого композита пациента необходимо предупредить о том, что материал может износиться быстрее, чем естественный зуб, хотя многие современные композиты высокоустойчивы к стиранию и могут прослужить годы. Пациентов нужно постоянно наблюдать во время регулярных визитов к стоматологу и при возникновении стирания и появлении первых признаков групповой функции и/или эстетических изменений, показано проведение повторного лечения. В конечном итоге, рассматривая щадящий характер лечения, простоту методики, функциональные и эстетические преимущества клиницист должен быть готов диагностировать и устранять подобный аспект окклюзионной патологии.

Справка

Доктор Джексон (Jackson) иногда консультирует некоторые компании, производящие стоматологические материалы, но не получает вознаграждения или преимуществ при приобретении какой-либо продукции, упомянутой в настоящей статье.

Случай 1

Рисунок 1. Значительное стирание окклюзионной поверхности нижнего второго моляра.

Рисунок 2. Потеря клыковой направляющей привела к возникновению групповой функции справа.

Рисунок 3. При движении нижней челюсти вправо в области 18 зуба возникают балансирующие контакты.

Рисунок 4. У верхнего правого клыка стерт бугорок.

Рисунок 5. Подготовка заключается в придании небольшой шероховатости эмали.

Рисунок 6. Вид восстановленного бугорка.

Рисунок 7. Восстановленная клыковая направляющая приводит к разведению моляров при латеральных движениях нижней челюсти.

Случай 2

Рисунок 8. Клинический вид значительного изнашивания верхних клыков (более выраженного, чем в случае 1). Симптоматика отсутствует.

Рисунок 9. Восстановление утерянных структур зуба привело к улучшению эстетики и может предотвратить возникновение более сложных функциональных проблем в будущем.

Цели статьи

После прочтения статьи читатель узнает:

• значение клыковой направляющей для защиты боковой окклюзии
• простые клинические методики для восстановления клыковой направляющей

1. Чаще всего в результате групповой функции наиболее сильно изнашивается эмаль у следующих зубов:

• Верхние первые моляры
• Верхние премоляры
• Нижние вторые моляры
• Нижние премоляры

2. Правильная клыковая направляющая

• Приводит к возникновению контактов моляров во время боковых движений нижней челюсти
• Приводит к возникновению контактов премоляров при боковых движениях нижней челюсти
• Предотвращает контакты боковых зубов во время боковых движений нижней челюсти

3. При потере клыковой направляющей только с одной стороны:

• Верхний первый моляр с этой стороны может стать рабочим контактом
• Нижний второй моляр с этой стороны может стать рабочим контактом
• Нижний второй моляр с этой стороны может стать балансирующим контактом
• Окклюзия будет защищена клыком с другой стороны

4. При балансирующих и рабочих движениях

• Вторые моляры входят в контакт
• Первые моляры входят в контакт
• Премоляры входят в контакт
• Боковые зубы не входят в контакт

5. Потеря клыковой направляющей

• Возникает при потере по меньшей мере 2 мм эмали клыка
• В большинстве случаев оказывается только у пациентов с выраженной мыщелковой направляющей
• В большинстве случаев оказывается только у пациентов с гладкой мыщелковой направляющей
• Может произойти при минимальном изнашивании клыков

6. Подготовка для восстановления клыковой направляющей

• Часто требуется изготовление коронки
• Часто требуется только изготовление скоса для добавления композит
• Часто требует закрытия язычной части клыка керамикой
• Часто требует изготовления керамического винира

7. Тип материала, который обладает физическими и эстетическими свойствами и наиболее оптимально восстанавливает клыковую направляющую с использованием прямого бондинга

• Стекло иономер
• Гибридный композит
• Усиленный композитом стекло иономер
• Микрогибридный композит