Хирургическое удлинение коронковой части зубов фронтального отдела верхней челюсти: достижение высокого эстетического

Повышение требований пациентов к эстетике в последнее время привело к развитию соответствующих хирургических и ортопедических методик, способных удовлетворить этим требованиям. Несмотря на появление большого количества материалов и методов, для достижения успешного результата их применение должно учитывать специфические и биологические критерии. В настоящей статье представлены примеры способов пародонтологической пластической хирургии и протезирования, облегчающих полную стоматологическую реабилитацию пациента с патологической стираемостью. Описанная процедура специфична для фронтального отдела верхней челюсти.

Ключевые слова: десневые (межзубные) сосочки, биологическая ширина, симметрия, коронка зуба

Повышение требований населения к эстетике привело к появлению новых методик во всех областях стоматологии, включая пародонтологию.¹ При лечении пациентов с недостаточной высотой коронковой части зуба большее внимание стало уделяться биологическим принципам, определяющим параметры пародонта и структур зуба. Понимание этих биологических принципов позволяет работать с тканями и адаптировать их для достижения оптимального эстетического результата. Применение соответствующих хирургических вмешательств с традиционным ортопедическим лечением в наши дни делает возможным формирование биологически стабильного десневого края в области реставраций.^2-4 Для достижения стабильного эстетического результата контур десны шести фронтальных зубов верхней челюсти должен принять эстетически приемлемую форму. Формирование десневого контура основывается на следующем биологическом принципе: здоровая десна повторяет форму подлежащей кости.^5,6 Следовательно, операция хирургического удлинения коронки зубов фронтального ряда верхней челюсти заключается прежде всего в создании высоты коронки, достаточной для адекватного протезирования, и эстетичного контура десны, отображающего форму подлежащей костной ткани.⁷ Для достижения идеальной эстетики фронтальной десны межзубные сосочки должны полностью заполнять пространство между зубами.⁸ Кроме того, предпочтительно, чтобы апикальный край десны центральных резцов и клыков должен быть на одном уровне, а уровень десны в области латеральных резцов должен быть немного ниже уровня десны соседних зубов.

Для достижения правильной симметрии десны необходимо изменить структуру подлежащей кости.

Во время проведения хирургического вмешательства нужно максимально сохранить межзубные сосочки. В эстетически важных областях операция удлинения коронки может быть выполнена в два этапа, чтобы отслаивание вестибулярного и небного лоскутов осуществлялось отдельно, для максимального поддержания уровня межзубных сосочков в каждом случае. При выполнении удлинения коронковой части зуба из одних эстетических соображений манипуляцию проводят только с вестибулярной стороны оставляя небную часть межзубных сосочков интактными для сохранения их уровня. Во многих ситуациях, как, например, в приведенном ниже случае, для достижения биологических, эстетических и ортопедических целей может быть достаточно проведения операции с вестибулярной стороны.

Известно, что опорой для зубного ряда служит подлежащая костная ткань, она же определяет контур мягких тканей. Традиционная методика удлинения коронковой части зуба может быть выполнена в областях не имеющих эстетического значения, например, в боковых отделах челюстей. Однако, при проведении вмешатеьства в областях, имеющих большое эстетическое значение (например, во фронтальном отделе верхней челюсти) требуется особый подход. Так как операция удлинения коронковой части зуба заключается в удалении маргинальной зоны кости, она должна проводиться щадяще, с восстановлением эстетичной гармоничной симметрии при обнажении клинической коронки зуба. Окончательная симметрия десневого контура зависит от поддержки подлежащей костной ткани.

Рисунок 1. Вид фронтальных зубов верхней челюсти перед операцией. Линия губы при улыбке открывает всю коронковую часть зубов и десну. Имеется патологическая стираемость резцов.

Рисунок 2. Зубной ряд, вид спереди. В результате бруксизма произошло укорочение клинических коронок, что требует их удлинения до проведения полной реставрации зубного ряда.

В настоящей статье представлены методы пародонтологической пластической хирургии и протезирования, обеспечивающие реконструкцию зубных рядов у пациентов с патологической стираемостью. Описанные вмешательства специфичны для фронтальных зубов верхней челюсти.

Хирургический этап

Женщина 30 лет с патологической стираемостью резцов и боковых зубов (рис. 1-3). Были диагностированы неполный амелогенез (недоразвитие эмали) (amelogenesis imperfecta) и гиперчувствительность. Клинические исследования выявили благоприятный пародонтальный и гигиенический стоматологический статус пациентки, плохой эстетический эффект фронтальных зубов верхней челюсти. Хотя окончательный план лечения включает в себя установку коронок, такая операция возможна только после коррекции патологической стираемости и адекватного удлинения клинических коронок.

До хирургического вмешательства была изготовлена пластмассовая шина для достижения правильной высоты прикуса пациентки. (рис. 4). С целью достижения мышечного комфорта пациентке было рекомендовано носить данную шину в течение 2 месяцев. Для оценки эстетических характеристик и особенностей реставрации была изготовлена диагностическая модель. После создания восковой модели с помощью черной шелковой нити был определен уровень апикального края десны (рис. 5). В данном случае десневой край в области латеральных резцов был на уровне или даже выше десневого края соседних зубов, таким образом, в соответствии с вышеупомянутыми критериями десневой симметрии удлинение коронковой части небходимо было провести в области клыков и центральных резцов. Это учли при формировании лоскута.

Рисунок 3. Диагностическая модель, вид сбоку. Обратите внимание на диагностический воск, увеличивающий высоту прикуса.

Рисунок 4. Изготовлена окклюзионная шина, которую носит пациент для определения оптимальной высоты прикуса.

Рисунок 5. Черная шелковая нить используется для определения уровня апикального десневого края фронтальных зубов.

Рисунок 6. Для определения симметрии проведен разрез по контуру, который в дальнейшем будет повторен на костной ткани. В области латеральных резцов десна не иссекается.

Рисунок 7. С помощью черного шелка подтверждают правильность линии разреза относительно уровня десны.

Рисунок 8. Измерения проводятся до и во время обнажения коронки для оценки биологической ширины.

Рисунок 9. Иссеченная десна удаляется с вестибулярной стороны с обнажением подлежащей костной ткани.

Рисунок 10. Лоскут удален, костный контур визуализирован. Десна в области вестибулярной поверхности корней латеральных резцов должна быть интактна.

Рисунок 11. Костная ткань удаляется долотом до достижения желаемой симметрии. Долото используется для грубого определения контура; окончательная часть костной ткани удаляется с помощью кюреты.

Для проведения разреза и формирования намеченного контура вестибулярной десны использовали лезвие №15с (рис. 6-8). С целью отделения десны от зубов разрез был проведен вдоль лицевой части бороздки. Хотя с вестибулярной стороны межзубные сосочки были отсепарованы, небная их часть осталась интактной (рисунок 9). В случае удлинения коронки по всей окружности зуба для предотвращения атрофии межзубных сосочков, которые играют важную роль в формировании эстетической картины, манипуляцию можно провести в два этапа. У данной пациентки удлинение коронковой части зубов проводили только с вестибулярной стороны.

После иссечения десны по краю разреза был сформирован лоскут для визуализации подлежащей костной ткани (рис. 10). Так как симметрия десневого контура определяется структурой подлежащей кости, важно оценить степень предстоящего удаления костной ткани. Данный контур обозначается на кости с помощью острого долота. При работе долотом необходимо избегать контакта долота с корнями (рис. 11). Окончательная процедура удаления костной ткани была проводится с помощью острой кюреты. Кроме того, в области латеральных резцов десневой край оставался интактным с сохранением уровня до операции. Поверхность корней латеральных резцов также не подвергалась кюретажу, так как удаление десневых соединительных волокон и цемента может привести в дальнейшем к атрофии десны. Для аккуратного удаления костной ткани с целью обнажения клинической коронки и сохранения биологической ширины были проведены необходимые измерения (рис. 12).

После формирования необходимого контура костного гребня и достаточного увеличения клинической коронки лоскут был адаптирован на 2 мм корональнее заново сформированного костного края (рис. 13). Позиционными швами лоскут был удержан в нужном положении и ушит швами с захватом межзубных сосочков (рис. 14 и 15). В данном случае в качестве шовного материала использовали монофиламентную нить; с целью лучшей адаптации лоскута к прилегающей костной ткани была использована пародонтальная повязка.

Рисунок 12. Верификация контура и симметрии во время остеоэктомии.

Рисунок 13. Лоскут адаптирован на прежнее место приблизительно на 2 мм апикальнее костного края.

Рисунок 14. Для акуратной адаптации лоскута используют позиционные и удерживающие швы.

Рисунок 15. С целью сохранения прежней высоты межзубных сосочков их небную часть оставляют интактной.

Рисунок 16. Через 3 месяца после операции, вид спереди. Обратите внимание на симметрию десневого края до проведения протезирования.

Рисунок 17. Обточка зубов была проведена через 3,5 месяца после операции.

Рисунок 18. После операции удлинения коронковой части зубов были изготовлены реставрации для всех зубов.

Рисунок 19. Постоянные коронки, вид спереди. Обратите внимание на симметрию фронтального отдела верхней челюсти.

Ортопедический этап

Через три месяца после операции пациентка была приглашена для проведения протезирования (рис. 16). Фронтальную часть окклюзионной шины, которая позволила установить необходимую высоту прикуса, использовали в качестве шаблона при обточке и изготовлении временных коронок боковых зубов. После изготовления временных коронок, были обточены фронтальные зубы и подготовлены временные коронки (рис. 17). При протезировании каждого зуба определяли пассивность сопоставления коронки и оценовали окклюзию, при необходимости проводили нужную корректировку. Коронки цементировали на не содержащий эвгенол цемент (Temp-Bond, Kerr). Окончательные слепки сделали с использованием слепочных материалов высокой и низкой плотности (Reprosil, Dentsply/Caulk), после чего слепки были отправлены в лабораторию для изготовления постоянных коронок.

Металлокерамические коронки на второй моляр и премоляр были изготовлены с использованием золото-палладиевого сплава (55OSL, Leach and Dillon Alloys) и керамики (Classic, Ivoclar). Протезирование клыков и первых премоляров во всех четырех квадрантах проводили с использованием цельнокерамических коронок на алюминиево-оксидной керамической основе (In-Ceram Spinell, Vident) и керамика (VitadurAlpha, Vident). Резцы верхней и нижней челюсти были восстановлены прессованными керамическими винирами (IPS Empress, Ivoclar Vivadent).

Во рту была проведена примерка протезов и их коррекция, по мере необходимости, для достижения пассивного сопоставления, адекватного контура, окклюзии и эстетики. С целью уменьшения латеральной нагрузки на боковые зубы при движении челюсти с помощью коронок была восстановлена резцовая направляющая. После проведенной врачом оценки и коррекции и одобрения пациенткой протезы были возвращены в лабораторию для окончательной глазировки и шлифовки.

После завершения лабораторных работ протезы были возвращены стоматологу для окончательной установки и цементировки. Металлокерамические коронки заднего зубного ряда были фиксированы цинк-фосфатным цементом, а все виниры и цельнокерамические коронки цементом двойного отверждения (Variolink, Ivoklar Vivadent). Результаты лечения соответствавали эстетическим, биологическим и функциональным критериям, установленным до операции пациенткой и лечащим персоналом (рис. 18-22).

Заключение

Именно при работе во фронтальном отделе верхней челюсти для достижения максимального результата требуется участие разных специалистов, когда необходимо принимать во внимание эстетические, биологические, пародонтологические принципы, хирургические методики, особенности протезирования и лабораторных методов. Для достижения оптимального результата необходимо, чтобы каждый аспект терапии был выполнен на высоком уровне. Так как каждый последующий этап зависит от правильного применения предыдущего. В настоящей статье мы попытались подчеркнуть важность полидисциплинарного подхода в тактике восстановительной терапии на пути к достижению успешного результата.

Благодарность

Авторы благодарят Jean Pierre Simon, MDT за изготовление коронок и виниров, представленных в настоящей статье.

Рисунок 20. Окончательный результат, вид справа. Десневой край точно соответствует заданному контуру подлежащей кости.

Рисунок 21. Окончательный результат, вид слева. Обратите внимание на гармоничное сочетание протезов с десной.

Рисунок 22. Улыбки после операции, вид спереди. Обратите внимание на увеличение длины коронковой части зуба и уменьшение визуализации десневого края. Достигнута полная гармония лицевой, зубной и десневой эстетики.