Транспозиция и репозиция нижнего луночкого и подбородочного нервов в сочетании с установкой внутрикостных имплантатов

В последние 5–10 лет возросло внимание к проблеме транспозиции и репозиции нерва с целью реконструкции зубного ряда при значительной атрофии боковых отделов нижней челюсти 3,5,6,8,9. К показаниям и преимуществам латерализации нижнего луночкового нерва или дистализации подбородочного сосудисто-нервного пучка относятся:

• устранение съемных ортопедических конструкций и стабилизация фронтальных зубов;
• стабилизация височно-нижнечелюстного сустава, мышечного баланса и тонуса, как часть реконструкции всей стоматогнатической системы;
• снижение атрофии альвеолярного гребня, поскольку характер методик заключается в создании нагрузки на кость, а значит, позволяет предотвратить атрофию.

К факторам, ограничивающим использование методик латерализации нижнего луночкового нерва и/или дистализации подбородочного сосудисто-нервного пучка, относятся:

• Сложность хирургического вмешательства. Эти процедуры приемлемы не для каждого доктора и/или пациента.
• Операции должны выполняться только докторами, обладающими достаточным клиническим опытом, знаниями анатомии и способностью справиться с потенциальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями.
• Реальность риска повреждения нерва при проведении подобных процедур. Каждый пациент должен быть предупрежден о риске возникновения нарушения чувствительности в послеоперационном периоде. Нарушения развиваются как в результате непосредственной манипуляции с нервом, так из-за факта проведения хирургической процедуры.
• Каждый пациент, в зависимости от сложности процедуры, должен быть предупрежден о риске возникновения постоянного нарушения чувствительности, которое может быть в форме анестезии, парестезии11, дизестезии или гиперестезии.
• Риск перелома нижней челюсти хотя и минимален, но реален, поскольку у большинства пациентов имеется выраженная атрофия боковых отделов нижней челюсти.

Пациенты редко соглашаются на проведение подобных процедур. Иногда для получения согласия пациента проводят три-четыре консультации. До начала лечения в качестве теста проводят проводниковую анестезию нижней челюсти бупивакаином. В этом случае анестезия продолжается от 8 до 16 часов, и пациент получает представление о возможном осложнении. Если пациент соглашается на проведение процедуры, несмотря на ощущения при действии анестетика, это документируется в карте пациента наряду с перечислением других факторов риска, перечисленными выше. Нарушение чувствительности чаще возникает при дистализации подбородочного сосудисто-нервного пучка, чем при латерализации нижнего луночкового нерва4. Позиция и классификация внутрикостного пути подбородочного нерва были изучены Solar et al.10 на 37 скелетированных нижних челюстях. Особенности подбородочного нерва были исследованы на 37 препаратах нижней челюсти человека. Обнаружили два основных типа каналов. В 22 случаях форма канала напоминала сифон (дуга, направленная латерально и краниально). Подобный вид канала классифицирован как тип I. Расстояние между подбородочным отверстием и наиболее фронтальной точкой канала доходило до 5 мм. Исследователи не нашли связи между величиной расстояния и степенью атрофии нижней челюсти. В 15 случаях канал восходил непосредственно к подбородочному отверстию без создания изгиба во фронтальном отделе. Такой вид канала принадлежит ко второму типу (тип II).

Рисунок 1. Канал подбородочного нерва тип I (нерв идет латерально и краниально) по классификации Solar.

Рисунок 2. Канал подбородочного нерва тип II (нерв сразу поднимается из подбородочного отверстия без создания изгиба) по классификации Solar. Отсутствует фронтальная петля.

В среднем угол наклона между путем канала перед выходом в подбородочное отверстие и горизонтальной плоскостью составлял 50. Исходя из полученных данных, рекомендуемое безопасное расстояние кпереди от подбородочного отверстия при проведении операции во фронтальном отделе нижней челюсти равняется минимум 6 мм (рис. 1 и 2). Вертикальное расстояние делится на горизонтальное, определяется градиент плоскости, в которой располагается петля канала, измеряется горизонтальное расстояние между медиальной точкой и вершиной. Эти измерения позволяют более четко представить анатомические особенности канала. Стандартные рентгенограммы, будь то панорамные, латеральные цефалометрические, прикусные или периапикальные, не позволяют определить медиально-латеральное положение канала нижнего луночкового нерва или подбородочного нерва. Они позволяют выяснить передне-нижнее положение и отношение к краю гребня и нижней границе нижней челюсти. В некоторых случаях нерв расположен в значительной близости к медиальной или латеральной кортикальной пластинам, что устраняет необходимость латерализации с целью установки имплантатов. Перед выполнением операции рекомендуется провести компьютерную томографию для получения трехмерного изображения, что позволит точно определить медиально-латеральное положение канала и отверстия (рис. 3a,b).

Рисунок 3. а, Срезы при проведении компьютерной томографии, преобразование данных в трехмерное изображение позволяют точно установить медиально-латеральное положение канала, а также расстояние до края гребня. b, Срезы 31-32 показывают положение подбородочного отверстия. с, На распечатке изображения SIM/Plant показано положение внутреннего луночкового нерва и предполагаемые имплантаты.

В последнее время стало возможным проводить обработку полученной информации с помощью компьютерной программы SIM/Plant (Columbia Scientific Incorporated, Columbia, MD). Загрузив изображения в компьютер легко определяют канал нерва и его положение. После выяснения позиции и степени изгиба подбородочного нерва, а так же позиции и канала нижнего луночкового нерва можно планировать лечение, включая определение размеров, формы, позиции имплантатов и их количества (рис. 3с). Операцию начинают с выполнения разреза десны немного вестибулярнее края резидуального альвеолярного гребня. Разрез начинают в ретромолярной области и продолжают до медиальной части клыка, где выполняют вертикальный послабляющий разрез. Вертикальный послабляющий разрез проводят именно в этой области, потому что обычно подбородочный сосудисто-нервный пучок находится апикально между первым и вторым премолярами. При проведении вертикального послабляющего разреза дистальнее клыка имеется шанс травмирования волокон подбородочного сосудисто-нервного пучка, что может привести к возникновению постоянного нарушения чувствительности (рис. 4).

Рисунок 4. Вертикальный послабляющий разрез, выполненный на трупе, позволяет продемонстрировать протяжение подбородочного нерва дистальнее клыка. Таким образом, с целью снижения вероятности потенциальной травмы нерва проводите разрез медиальнее клыка.

Полный слизисто-надкостничный лоскут откидывают до нижней границы нижней челюсти. Стерильным костным карандашом на латеральной кортикальной пластине обозначают ход канала нижнего луночкового нерва. Канал нижнего луночкового нерва в дистальной части тела нижней челюсти обычно проходит на 2 мм ниже уровня подбородочного отверстия. Остеотомию в виде окна выполняют в средней трети нижней челюсти (рис. 5).

Рисунок 5. С помощью костного карандаша в средней трети (по высоте) нижней челюсти намечена линия окна.

Если окно будет расположено слишком высоко, кость резидуального гребня станет слишком тонкой, что препятствует установке имплантатов. Для латерализации нижнего луночкового нерва переднюю границу остеотомии проводят на 3–4 мм дистальнее подбородочного отверстия. Дистальная граница остеотомии должна находиться на 4–6 мм дистальнее самого дистального имплантата. Для проведения распила используют шаровидные боры № 6 или № 8 и прямой наконечник с высокой мощностью и обильной ирригацией. Прямыми и изогнутыми долотами (Howmedica Leibinger, Dallas, TX), специально разработанными для этой процедуры, разделяют остаточные костные перегородки и отделяют окно (рис. 6).

Рисунок 6. После изготовления распила с помощью шаровидного бора и прямого наконечника специальными долотами отделяют участок кости.

При отделении относительно большого участка кортикальной пластины его можно завернуть в смоченную в физиологическом растворе марлевую салфетку и впоследствии провести репозицию, но обычно в этом нет необходимости. Как только участок кортикальной пластины отделен, дальнейшую работу проводят с помощью ручного инструментария. С этого момента нет необходимости использовать вращающиеся инструменты. Используйте специальные кюреты и долота для удаления трабекулярной кости и обеспечения доступа к кортикальному слою канала (рис. 10). Кюреты используют в передне-задней плоскости, параллельной каналу, отделяют окружающую канал кость, напоминающую яичную скорлупу (рис. 7).

Рисунок 7. Используйте ручные инструменты для обнажения нерва.

Рисунок 8. Для латерализации нерва используют специальный крючок.

С помощью специального ретрактора (крюк для нерва) нижний луночковый нерв мобилизуют из просвета канала (рис. 8). Все костные выступы в этой области должны быть сглажены. Нить для перевязки пуповины или неврологическую эластическую полоску заводят за нерв и проводят его латерализацию. Начинают подготовку костного ложа для установки имплантатов (рис. 9). Убедитесь, что апикальный конец ложа располагается ниже участка остеотомии. После установки имплантатов проводят репозицию нерва над латеральной поверхностью имплантатов (рис. 10).

Рисунок 9. Ретрактор в виде эластической полоски заводят за нерв, отводят его латерально и подготавливают ложе для установки имплантатов.

Рисунок 10. Проведена установка имплантата и репозиция нерва.

Температурная проводимость между имплантатом и нервом отсутствует. В последнее время для заполнения костного дефекта я использовал аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости (Dynagraft, GenSci Regeneration Laboratories, Irvine, CA) (рис. 11).

Рисунок 11. Костный дефект заполнен аллогенным имплантатом лиофилизированной деминерализованной кости низкой плотности (Dynagraft 30).

Рисунок 12. а, Клинический вид моста на двух винтовых имплантатах Стери-Осс (Yorba Linda, CA) с титановым напылением. b,c, Ортопантомограмма и радиовизиограмма после завершения протезирования.

Завершив репозицию нерва, слизисто-надкостничный лоскут ушивают прерывистыми швами по выбору врача. Период заживления в данном случае составляет 6 месяцев, по прошествии которых приступают ко второму хирургическому этапу, а затем к протезированию (рис. 12). При проведении дистализации подбородочного сосудисто-нервного пучка остеотомию выполняют у дистальной стенки подбородочного отверстия (рис. 13а). Выполняются те же процедуры, что были описаны выше. После локализации нижнего луночкового нерва посредством создания тонкой бороздки, полностью окружающей отверстие, удаляют костный массив между подбородочным отверстием и распилом. В большинстве ситуаций для мобилизации подбородочного сосудисто-нервного пучка необходимо отсечь резцовую ветвь нерва, которая иннервирует зубы фронтального отдела нижней челюсти (1, 7) (рис. 13b, с).

Рисунок 13. а, При проведении дистализации нерва остеотомию выполняют дистальнее подбородочного отверстия. b, Высвобождают подбородочное отверстие и мобилизуют подбородочный нерв после отсечения резцовой ветви. Обратите внимание на костное кольцо ниже крючка. с, Проведена дистализация всего нерва, что позволяет установить имплантаты в области первого и второго премоляров.

При наличии у пациента фронтальных зубов его или ее нужно предупредить о возможном снижении чувствительности и потенциальной необходимости проведения эндодонтического лечения. До сих пор в этом не было необходимости. Следует отметить, что анатомия подбородочного сосудисто-нервного пучка отличается значительным разнообразием (рис. 14).

Рисунок 14. Обратите внимание на вариабельность подбородочного сосудисто-нервного пучка и подбородочного отверстия. Препараты изготовлены Celso Machado.

Заключение

Без возможностей, предоставляемых компьютерной томографией и получения трехмерного изображения, выполнение описанных методик весьма затруднительно или даже невозможно. Кроме того, в области проведения операции не показано применение какого-либо типа гранулированного костного имплантата, поскольку это может привести раздражению оголенного сосудисто-нервного пучка. Я так же выяснил, что в большинстве случаев нет необходимости проводить репозицию кусочков кости, полученных при проведении остеотомии. Однако, при наличии костного отломка достаточного размера, нужно истончить его медиальный аспект и установить отломок между имплантатами и нервом, что позволит предотвратить чрезмерное прилегание нерва к поверхности имплантатов. В качестве альтернативы транспозиции нерва с целью создания условий для установки имплантатов пациенту можно предложить установку костных блоков в виде ламината или «седла». Однако, в таком случае необходимо создание второго операционного поля, а в некоторых случаях процедура выполняется поэтапно, что увеличивает время лечения и количество процедур. В конце концов, часто достижение полного сопоставления краев лоскута над костным трансплантатом в виде блока крайне затруднительно или даже невозможно.