Использование костного аутотрансплантата, полученного с нижней челюсти, для устранения локализованных значительных дефектов гребня с целью последующей установки имплантатов

Выраженные дефекты альвеолярного гребня препятствуют установке имплантатов в идеальной позиции. Для восстановления параметров гребня часто возникает необходимость использовать костные аутотрансплантаты. Методика забора аутотрансплантата из области подбородка обеспечивает легкий доступ, хорошее качество костного материала для восстановления ограниченного дефекта, кортикально-губчатую морфологию аутотрансплантата, низкую вероятность отторжения и минимальную резорбцию аутотрансплантата. Методика характеризуется улучшением качества кости и снижением сроков приживления по сравнению с другими способами восстановления гребня. Четкое понимание принципов работы с костным аутотрансплантатом и имплантации является основой клинического успеха.

При протезировании зубного ряда с помощью имплантатов доктор часто сталкивается с необходимостью восстановить параметры альвеолярного гребня. Костные дефекты в результате травмы, врожденной патологии или других патологических процессов значительно более выражены и часто требуют более сложного лечения, чем дефекты, возникшие в результате экстракций зубов по стоматологическим показаниям.^1,2 В отличие от передней части нижней челюсти (рис. 1) фронтальный отдел верхней челюсти часто нуждается в реконструкции для установки имплантатов с целью соответствия эстетическим и фонетическим требованиям. ³

Восстановление утерянных твердых и мягких тканей важно не только с эстетической точки зрения, но и для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза.^4,5 Если не наращивать передний отдел гребня, то это может привести к возникновению нежелательной нагрузки на имплантаты, установленные в этой части челюсти (рис. 2).^4,6 Это особенно актуально когда замещение дефицита тканей идет за счет протеза. При планировании операции с целью наращивания гребня необходимо принимать во внимание соотношение длины имплантата и высоты коронки, а также расположение резцового края по отношению к оси имплантата. Восстановление тканей за счет протеза может привести к скапливанию остатков пищи и аккумуляции налета в области ортопедической конструкции, что может привести к воспалению тканей, окружающих имплантат.^1,4

К методикам увеличения параметров гребня с целью установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти относятся: поднятие нижней стенки полости носа, расщепление гребня, подсадка костного материала, направленная регенерация тканей, а также комбинация перечисленных методик. При выборе способа восстановления гребня доктор должен принимать во внимание морфологические особенности дефекта.⁴ Чем меньше количество костных стенок, тем больше необходимость в использовании надежных методик наращивания кости.⁷

Методики направленной регенерации кости (НРК) используются во время или до установки имплантата.⁸ Лучшие результаты при применении методик НРК одновременно с установкой импланататов достигаются при лечении круговых дефектов или дефектов в виде дегисценции,^9-11 при лечении горизонтальных дефектов прогноз значительно хуже.¹²

Последние исследования показали сомнительность надежного фактического наращивания кости,¹¹ незначительную степень контакта кость-имплантат при одновременной установке имплантата с проведением НРК,¹³ а также сомнительную стабильность новой регенерировавшей кости под действием жевательной нагрузки.¹⁴

Отсроченная установка имплантатов после проведения НРК имеет следующие преимущества: 1) наличие большего костного массива; 2) позволяет установить имплантаты в предпочтительном положении; 3) обеспечивает лучшую первоначальную стабильность; 4) большая плотность кости обеспечивает лучший контакт с поверхностью имплантата.¹⁵ Buser et al¹⁵ предположили, что при устранении значительных костных дефектов предпочтительнее использовать методику отсроченной установки имплантатов, в то время как при замещении небольших дефектов можно устанавливать имплантаты одновременно с выполнением вмешательства по поводу НРК. К недостаткам отсроченной методики относится длительный период заживления (9 месяцев) до установки имплантатов и худшее качество регенерировавшей кости, если только для замещения дефекта под мембраной не применяли кортикальногубчатый аутотрансплантат.^8,11,15-18

Эффективность НРК значительно снижается при инфицировании мембраны.^{9,12,16,19,20} Преждевременное удаление мембраны приводит к небольшому увеличению объема кости.^20,21 К недостаткам методики можно отнести и высокий риск ранней экспозиции политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) мембран. Dahlin et al²² написали, что «методики направленной регенерации кости должны использоваться в ситуациях, когда прогноз может быть улучшен, но не зависит только лишь от применения мембран».

Функциональная ремоделировка регенерировавшей кости под действием нагрузки на имплантат может отличаться от реакции костной ткани в участках, где наращивание не проводилось. Биомеханическое распределение стресс-нагрузки происходит в области непосредственного контакта кости с имплантатом.²³ Чем плотнее кость, тем лучше распределение нагрузки.²⁴ Поскольку максимальная нагрузка оказывается на кость вокруг шейки имплантата,^25,26 методы наращивания кости в идеале должны приводить к образованию кости достаточной плотности для адекватного противостояния нагрузке. В случаях, когда необходимо восстановить большой дефицит кости, наиболее эффективна методика подсадки костного аутотрансплантата.

Хотя гребень подвздошной кости является наиболее часто используемым участком донорского аутотрансплантата для реконструкции дефектов в челюстно-лицевой области, стоимость таких операций очень высока из-за необходимости госпитализации и проведения общей анестезии. Для восстановления значительных локальных дефектов предпочтительнее использование альтернативного участка донорского аутотрансплантата из области подбородка.^3,27-30 Кроме того, с биологической точки зрения применение аутотрансплантата из подбородка предпочтительнее в связи с его эмбриональным происхождением.

Исследования показывают, что резорбция аутотрансплантатов мембранного происхождения менее выражена, чем у аутотрансплантатов эндохондрального происхождения.^31,32 Хотя губчатые блоки реваскуляризуются быстрее, чем кортикальные,³³ кортикальные аутотрансплантаты мембранного происхождения реваскуляризуются быстрее, чем эндохондральные блоки с превалирующей губчатой частью.³⁴ Скорее всего именно быстрая реваскуляризации кости мембранного происхождения является причиной хорошего сохранения объема костного блока³⁴ и объясняет хорошее и быстрое приживление аутотрансплантата из области подбородка (представленного в основном кортикальным веществом с небольшим количеством остеогенных клеток).^3,30,35-37 Другая гипотеза говорит о том, что кость эктомезенхимального происхождения, каковой является нижняя челюсть, лучше приживается в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между донорским участком и ложем-реципиента.³⁶

В большинстве случаев из области подбородочного симфиза можно забрать блок достаточного размера для наращивания гребня по ширине в области четырех зубов, а также блок для восстановления гребня в области двух зубов при необходимости увеличить как ширину, так и высоту альвеолярного отростка (рис. 2 и 3).³ До проведения операции для определения параметров аутотрансплантата рекомендуется изготовить диагностическую восковую модель с реконструкцией дефекта (рис. 4), а также хирургический шаблон, который поможет при установке костного блока и имплантатов (рис. 5). С целью оценки параметров донорского ложа необходимо сделать ортопанорамный снимок. Латеральный цефалометрический снимок поможет определить передне-заднее расстояние во фронтальном отделе нижней челюсти. Для оценки длины корней зубов нижней челюсти следует сделать прицельные снимки. Полезным дополнительным методом исследования при планировании операции может быть томография в области дефекта.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Аутотрансплантаты из подбородочного симфиза в форме костных блоков успешно применяются для наращивания гребня в области значительных локальных дефектов с целью последующей установки имплантатов. Данная хирургическая методика была описана Misch et al.³

Припасовка блока

Использование хирургического шаблона помогает определить оптимальную позицию костного блока для последующей установки имплантатов (рис. 5). Ложе-реципиент полностью подготавливается до забора донорского блока. Перфорация подлежащей кости с помощью маленького круглого бора облегчает миграцию остеогенных клеток, ускоряет реваскуляризацию и улучшает сопоставление блока с костным ложем.³⁸ Кроме того, производится ремоделировка ложа-реципиента с целью обеспечения максимального контакта с аутотрансплантатом.

После забора аутотрансплантат должен быть помещен в стерильный физиологический раствор и находиться там минимальное время до установки в области ложа-реципиента.^39,40 Имеются сообщения о минимальной резорбции и быстрой реваскуляризации фиксированных мембранных аутотрансплантатов.⁴¹ Хотя для фиксации чаще используют титановые шурупы небольшого диаметра (рис. 6), иногда для обеспечения дополнительной стабильности может понадобиться применение проволки. Блок припасовывают к ложу, после чего губчатым веществом, собранным в донорской области, заполняют небольшие пространства. Поскольку кортикально-губчатый аутотрансплантат практически полностью заполняет дефект, отпадает необходимость в использовании мембран, которые в случае их ранней экспозиции могут привести к возникновению осложнений.^{9,12,16,19,20}

Несмотря на то, что применение мембран может минимизировать резорбцию блока,¹⁵ они не показаны при подсадке мембранного аутотрансплантата, так как такие блоки почти не рассасываются.^{3,30-32,34-37} Если размер блока недостаточно велик или аутотрансплантат используется в виде стружки, то применение мембраны поможет удержать и стабилизировать аутотрансплантат и улучшить регенерацию кости в области дефекта.^15,42

При работе в эстетически значимых зонах и отсутствии возможности обходиться без временного съемного протеза необходимо его адаптировать. Обработка съемного протеза проводиться таким образом, чтобы исключить любое давление в области аутотрансплантата. Пациенту не рекомендуется использовать съемный протез для приема пищи. Более предпочтительным временным решением является изготовление съемных протезов с опорой на зубы, мостов с бондинговой фиксацией.

Работа с мягкими тканями

Ткани в области дефекта должны быть полностью вылечены до аутотрансплантации. Удаление инородных тел, лоскутные операции и/или экстракция зубов должны быть выполнены, по меньшей мере, за 8 недель до вмешательства. Осторожная работа с мягкими тканями минимизирует травму в зоне дефекта. Скошенный разрез немного в стороне от середины гребня (вестибулярно на нижней челюсти, небно на верхней) и расходящиеся послабляющие разрезы позволяют добиться закрытия раны без натяжения и сохранить адекватное кровоснабжение лоскута. Необходимо избегать выполнения разрезов слишком далеко в небную сторону из-за большой вероятности слущивания эпителия в послеоперационном периоде.

Слизисто-надкостничный лоскут во фронтальной части верхней челюсти откидывают до уровня передней части носовой ости, нижнего и латерального края полости носа и до вдавлений верхней челюсти в проекции клыков. Полное закрытие раны без натяжения является основным условием для успешного приживления аутотрансплантата. До установки блока надкостницу у основания лоскута аккуратно надсекают с помощью тканевых ножниц и/или скальпеля во избежание натяжения слизистой и для обеспечения свободного сопоставления краев раны.

Для ослабления натяжения может быть рекомендовано выполнение френектомии. Такие осложнения как расхождение краев раны и экспозиция аутотрансплантата чаще встречаются у курильщиков, поэтому на период лечения пациенты должны воздерживаться от курения. Попытки улучшить закрытие раны обычно приводят к уменьшению зоны прикрепленной десны в области гребня и уменьшению глубины преддверия. Иногда в таких случаях показано использование лоскутных операций. При повторном вмешательстве можно провести репозицию прикрепленной десны в вестибулярную сторону.

Донорский участок

Очень часто пациентов беспокоит то, как будет выглядеть их подбородок после операции. Хотя в оригинальных исследованиях, посвященных пластике дефектов неба у детей, не проводили заполнения донорской области чем бы то ни было, и это не влияло на эстетику,^35-37 существуют рентгенологические доказательства неполной регенерации кости у взрослых.²⁸ Однако, неполное восстановление кости в области подбородка не приводит к заметному изменению профиля. Misch et al³ не рекомендовали проводить замещение донорского участка остеогенным материалом, и это не приводило к изменению контура подбородка.³⁰

Донорский участок может быть заполнен деминерализованной лиофилизированной костью и/или резорбируемым гидроксиапатитом животного происхождения (Остеограф/N, CeraMed Dental Products). Нет необходимости оставлять среднюю полоску кости интактной. Западение подбородка не наблюдалось и может быть предотвращено щадящим откидыванием лоскута на нижней челюсти.⁴³ Нижняя граница нижней челюсти должна оставаться интактной, поэтому забор аутотрансплантата должен производиться очень осторожно во избежание перфорации язычной кортикальной пластины.

Линия разреза варьируется в зависимости от топографии мускулатуры и пародонтологического статуса нижней челюсти. У пациентов с мелким преддверием или выраженным подбородком разрез проводят вдоль фронтальных зубов нижней челюсти (рис. 7).

Наличие воспаления краевой десны или потеря альвеолярной кости вокруг нижних резцов обычно приводит к необходимости выполнить разрез вестибулярнее. Вестибулярный разрез ниже слизисто-десневого соединения обеспечивает лучший доступ, но приводит к большему кровотечению и формированию рубцовой ткани (рис. 8). При ограничении дистальной границы вестибулярного разреза областью клыков снижается вероятность временной парестезии подбородочного нерва до 10%,³⁰ кроме того, на настоящий момент не сообщалось о случаях постоянной парестезии.

Для остановки значительного кровотечения из кости можно использовать костный воск (Этикон Инк.). Наложение давящей повязки позволяет уменьшить степень гематомы, предотвратить расхождение швов и инфицирование. Для снижения степени послеоперационного отека показано назначение глюкокортикоидов.⁴⁴ Средняя доза дексаметазона до начала операции составляет 9 мг, с последущим назначением в течение 2 дней по убывающей. После операции боль в донорской области либо минимальна, либо средней степени.

В зависимости от необходимого размера блока остеотомию можно проводить до проекции клыков или даже выходя за их границу (рис. 7 и 8). Между верхней границей остеотомии и верхушками корней зубов должно быть по меньшей мере 5 мм.^3,45 Даже при наличии такого запаса временное незначительное изменение чувствительности в области нижних зубов является обычным послеоперационным симптомом.³⁰

Тесты витальности фронтальных зубов после гениопластики не выявили изменений у 20% обследованных зубов.⁴⁶ Hoppenreijs et al⁴⁵ исследовали реакцию пульпы фронтальных зубов нижней челюсти у детей с расщелиной альвеолярного гребня, леченных с помощью аутотрансплантатов, полученных с нижней челюсти. Сообщалось о высокой частоте облитерации каналов (12%) и более редкой негативной реакции пульпы (4%). Хотя необходимость в эндодонтическом лечении не увеличивается, пациенты должны быть предупреждены о потенциальных осложнениях.

Установка имплантатов

Поскольку аутотрансплантат подвергается минимальной резорбции (от 0 до 25% объема), обычно удается достичь необходимого объема кости для установки имплантата (рис. 5, 9-11). Имплантаты устанавливаются по прошествии периода приживления (4-6 месяцев).^3,27,30 Аутотрансплантаты на верхней челюсти сохраняют архитектуру и плотность передних отделов нижней челюсти.^3,30 Улучшение качества кости обеспечивает биомеханические преимущества по сравнению с другими репаративными методиками.^23,24

Установка имплантатов одновременно с подсадкой костного блока может сопровождаться переломом аутотрансплантата, расхождением краев раны с экспозицией блока и имплантатов, и более высоким процентом отторжения имплантатов по сравнению с отсроченной установкой.^3,28-30,47 Наряду с этим, отмечается недостаточный контакт между имплантатом и костью при установке имплантатов одновременно с аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.⁴⁸

Отсроченная установка имплантатов позволяет установить их в лучшей позиции относительно предполагаемого протезирования без необходимости в дополнительной фиксации блока. Поскольку увеличение размеров гребня часто довольно значительно, это позволяет установить имплантаты большего диаметра. Однако, при изготовлении остеотомического отверстия для установки имплантата нужно быть очень осторожным, так как в результате того, что остеотомическое отверстие изготавливается на границе аутотрансплантат-реципиент, может произойти разлом (рис. 12).

Иногда, с целью атравматичного введения импланата остеотомическое отверстие делается немного большего диаметра, чем диаметр предполагаемого имплантата.²⁴ Отсроченная установка имплантата предпочтительна и с той точки зрения, что происходит первоначальная резорбция блока, т.е. в дальнейшем обеспечивается стабильная опора.⁴⁹ Рентгенологически в течение 5 лет после установки имплантатов в области аутотрансплантации костных блоков авторы не наблюдали дополнительную резорбцию кости. Выполнение остеотомии для установки имплантатов активирует образование кости⁵⁰, в результате чего улучшается контакт между костью и имплантатом.^3,49,51

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика аутотрансплантации костного блока из подбородочного симфиза для устранения локальных дефектов альвеолярного гребня с целью последующей установки имплантатов имеет ряд преимуществ: легкость доступа к донорскому участку; возможность получения блока большего размера по сравнению с другими донорскими участками; хорошая приживаемость. Большая плотность кости приводит к сокращению сроков приживления по сравнению с методиками направленной костной регенерации. К недостаткам методики можно отнести ограниченное количество донорской кости и возможность повреждения ветвей нижнечелюстного нерва и фронтальных зубов нижней челюсти. Аутотрансплантация костных блоков из области подбородка является эффективной альтернативной методикой для реконструкции гребня с целью последующей установки имплантатов.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят докторов Ashraf Bessada, Niki Hakime, Francisco Herrero, Barry Marshak и Othon Pipis за участие в лечении пациентов (слайды которых представлены в настоящей статье) во время резидентурной программы по оральной имплантологии в университете Питтсбурга.

Рисунок 1. Фиксированный протез нижней челюсти, с восстановлением зубов и тканей, потерянных в результате травмы.

Рисунок 2. Пациент 1 - вид верхней челюсти. Травматическое удаление резцов верхней челюсти в результате автомобильной аварии.

Рисунок 3. Вид с латеральной стороны. Дефицит кости верхней челюсти. Обратите внимание на соотношение гребня верхней челюсти и резцов нижней челюсти.

Рисунок 4. Вид через 4 месяца после операции сцелью реконструкции альвеолярного отростка с помощью аутотрансплантата, взятого с подбородка. Имплантаты установлены в идеальной позиции для последующего протезирования.

Рисунок 5. Хирургический шаблон, изготовленный с помощью диагностической восковой модели, используется для выбора места установки аутотрансплантата и последующих имплантатов.

Рисунок 6. Винты из титанового сплава диаметром 1,2 мм и 1,6 мм, используемые для фиксации аутотрансплантата (Остеомед).

Рисунок 7. Доступ к области подбородка посредством внутрибороздкового разреза. Размер дефекта заставляет делать остеотомию дальше уровня корней клыков.

Рисунок 8. Обнажение кости подбородка при вестибулярном доступе. Дистальный край остеотомии ограничивается уровнем корней клыков.