Наращивание гребня с помощью костного аутотрансплантата, полученного из ветви нижней челюсти, с целью установки дентальных имплантатов: Представление методики

Аутотрансплантаты из полости рта являются хорошим источником аутогенной кости для реконструкции альвеолярного отростка. Ветвь нижней челюсти предоставляет трансплантат, состоящий в основном из кортикальной кости, который хорошо подходит для венирной методики наращивания гребня перед установкой имплантатов. К преимуществам этого метода относятся внутриротовой доступ и хорошая приживаемость. Так же как при использовании аутотрансплантата из области подбородка, аутотрансплантат ветви быстро приживается, подвергается минимальной резорбции и обеспечивает высокую плотность кости в участке реципиента. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви нижней челюсти в меньшей степени влияет на контур лица, находится близко к области подсадки в боковых отделах нижней челюсти и реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт. Однако хирургический доступ в некоторых случаях затруднен, кроме того, имеется потенциальная вероятность повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Целью настоящей статьи является обеспечение читателя информацией о методике наращивания альвеолярного гребня с использованием аутотрансплантата из ветви нижней челюсти.

Решающим параметром для возможности установки имплантатов является наличие достаточного объема кости в области предполагаемой имплантации. Установка внутрикостных имплантатов требует достаточного количества и качества костной ткани в необходимом участке челюсти. При недостатке кости, в зависимости от морфологии дефекта, выбирают метод наращивания гребня.¹ С этой целью довольно часто используется аутотрансплантация костных блоков, и до настоящего времени эта методика является «золотым стандартом».^2-4 Возможность увеличения параметров гребня с целью последующей установки внутрикостных имплантатов была рассмотрена еще Branemark с соавторами,⁵ а сейчас широко применяется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии. В литературе описаны различные участки донорского аутотрансплантата, включая свод черепа,^6-8 ключицу,⁹ большеберцовую^10,11 и малоберцовую¹² кости, лопатку¹³ и гребень подвздошной кости.^9,14-16 Кроме того, использовались аутотрансплантаты с верхней и нижней челюсти.^17-28 Очевидным преимуществом внутриротовых аутотрансплантатов является хороший хирургический доступ.^29,30 Такая близость донорского участка и зоны реципиента позволяет сократить время операции и упростить анестезиологическое пособие. А также внутриротовые аутотрансплантаты обладают большим сродством к зоне реципиента.^19,22,30,31

Очень хорошие результаты увеличения параметров гребня с целью установки дентальных имплантатов были достигнуты при использовании аутотрансплантата из области подбородочного симфиза.^{18,19,21,22,24-26,31} Эффективность реконструкции челюсти подбородочным аутотрансплантатом привела к попыткам использования аутотрансплантатов из других участков полости рта и применению иных методик.^17,23 Предположили, что аутотрансплантат из ветви нижней челюсти может быть столь же эффективен, как и подбородочный аутотрансплантат.³² Однако, в отличие от области подбородка анатомия ветви нижней челюсти позволяет получить в основном тонкий кортикальный участок костной ткани.^32-34 В настоящей статье обсуждается методика забора аутотрансплантатов из ветви нижней челюсти и даны рекомендации по ее применению.

Размеры блока определяют при изготовлении диагностической восковой модели с реконструкцией дефекта. Это также позволяет изготовить хирургический шаблон для определения места установки аутотрансплантата и имплантата или имплантатов. Используя эту методику, из ветви нижней челюсти можно получить прямоугольный костный блок толщиной до 4 мм. Форма блока исключительно хорошо подходит для венирной методики увеличения параметров альвеолярного гребня. Для оценки состояния гребня и локализации канала нижнечелюстного нерва необходимо изготовить ортопантомограммы. Поскольку увеличение изображения при проведении рентгенографии варьируется, то для определения точных размеров анатомических структур рекомендуется пользоваться шаблоном. Рентгенологически толщина ветви может быть определена с помощью снимка, сделанного в подбородочно-теменной или передне-задней проекции. Полезным дополнительным методом диагностики является томография.

При проведении аутотрансплантации ткани в области ложа-реципиента должны быть здоровы. Удаление инородных тел, лоскутные операции, экстракции зубов должны быть выполнены, по меньшей мере, за 8 недель до предполагаемой трансплантации. Зона-реципиент должна быть скелетирована до забора донорского блока. Это делается для того, чтобы заранее определить размеры и форму дефекта и сократить время между забором аутотрансплантата и его пересадкой. Особенное внимание следует уделить аккуратной работе с мягкими тканями с целью минимизации хирургической травмы лоскута в принимающей области. Для обеспечения адекватного кровоснабжения и полного сопоставления краев раны рекомендуется пользоваться скошенным или расщепленным разрезом, немного удаленным от края гребня (вестибулярно – на нижней челюсти, в небную сторону – на верхней), и расходящимися послабляющими разрезами. Полное закрытие аутотрансплантата и сопоставление краев раны без натяжения являются необходимыми условиями успешного приживления аутотрансплантата.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Слизисто-надкостничный лоскут начинается с вестибулярной стороны по наружному косому краю и продолжается кпереди латеральнее ретромолярного жирового комка.³⁵ Разрез начинается в восходящей части ветви не выше уровня окклюзионной поверхности, это позволяет минимизировать риск повреждения щечного нерва и артерии и одновременно обнажить щечную жировой комок.³⁵ Разрез продолжается кпереди от комка по слизистой достаточно далеко от слизисто-десневого соединения до медиального края первого моляра, либо вперед внутри бороздки моляров. Если боковой отдел нижней челюсти является зоной-реципиентом, неполный разрез (латеральнее слизисто-десневого соединения) и наднадкостничное рассечение продолжаются кпереди до уровня наиболее дистального зуба. Слизисто-надкостничный лоскут откидывают от тела нижней челюсти по направлению к нижней границе и высвобождают латеральную часть ветви. Лоскут формируют вдоль наружного косого гребня с помощью тупоконечного ретрактора по направлению к основанию венечного отростка.

Процедура забора блока для аутотрансплантации имеет много общего с сагиттальной остеотомией гребня.^32-40 Остеотомия начинается кпереди от венечного отростка в том месте, где имеется достаточная толщина гребня. Используя маленький фиссурный бор, прямой наконечник и обильную ирригацию, производят распил кортикального слоя по передней границе ветви медиальнее наружного косого гребня (рис. 2 и 3). Остеотомию продолжают кпереди до дистальной границы первого моляра. Ретрактор устанавливают на уровне нижней границы с целью обеспечения доступа для проведения переднего вертикального распила.

Рисунок 1. Изображение донорского участка на ветви нижней челюсти. Остеотомия производится по передней границе ветви медиальнее наружного косого гребня.

Рисунок 2. Изображение донорского участка на ветви нижней челюсти с контурами блоков. Аутотрансплантат меньшего размера может быть получен из более высокой части ветви, удаленной от канала нижнечелюстного нерва.

Вертикальный распил проводят в теле нижней челюсти книзу от дистальной границы первого моляра (рис. 1 и 4). Длина этого распила зависит от необходимых размеров блока и места расположения канала нижнечелюстного нерва. Поскольку сосудисто-нервный пучок располагается сразу под кортикальным слоем, распил углубляют до наступления кровотечения из подлежащего губчатого слоя.^35,41 Верхний горизонтальный распил проводят в латеральной части ветви перпендикулярно наружной косой остеотомии (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Изображение ложа-реципиента в передней части верхней челюсти с прикрепленным к нему блоком аутотрансплантата.

Рисунок 4. Изображение места подсадки костного блока на верхней челюсти с установленным имплантатом.

Как и при проведении переднего вертикального распила его длина определяется параметрами блока и расположением канала нижнечелюстного нерва. Хотя расположение канала в этой области может быть приблизительно определено по локализации antilingula (маленького костного бугорка, который часто располагается на латеральной кортикальной пластине напротив нижнечелюстного отверстия), однако, расположение этого анатомического образования непостоянно.⁴²

Нижний распил, соединяющий верхний горизонтальный и передний вертикальный распилы, может быть выполнен дисковой пилой или круглым бором, с использованием прямого наконечника. Поскольку доступ и видимость ограничены, распил можно произвести достаточно поверхностно только для того, чтобы обозначить линию перелома. Этот распил предпочтительно должен находится над каналом нижнечелюстного нерва, но не прямо напротив него (рис. 3 и 4). Тонкое долото или расщепляющий остеотом помещают в распил на верхней поверхности ветви медиальнее косого гребня (рис. 1 и 2). Долото аккуратно вколачивают в остеотомическое отверстие, сохраняя параллельность латеральной поверхности ветви во избежание травматизации нижнечелюстного нерва и/или корней моляров. После этого более широкое долото вводят в верхний распил, повернув это долото можно отщепить кортикальный блок от ветви. Если при заборе блока возникают трудности, необходимо повторить распилы, уделяя особенное влияние углам блока. Если нижний распил располагается ниже канала нижнечелюстного нерва, отщепление блока не может считаться завершенным пока нет уверенности в том, что сосудисто-нервный пучок не захвачен блоком. После отделения блока все его острые края должны быть сглажены с помощью бора или напильника. Сырая марлевая салфетка укладывается в области донорского ложа, после чего блок устанавливают в нужной области. Закрытие раны в донорской области проводят после фиксации блока.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 1

Женщина 25-ти лет обратилась по поводу потери моста. В анамнезе травматическое удаление верхнего левого латерального резца (рисунок 5).

Рисунок 5. Пример 1. Вид с лицевой стороны дефекта, возникшего после травматического удаления правого латерального резца на верхней челюсти.

Для установки имплантата и восстановления контура альвеолярного отростка пациентке предложили сделать подсадку костного блока в области предполагаемой имплантации. Пациенка в прошлом подвергалась оперативному вмешательству с целью пластики подбородка и отказалась от использования подбородочного симфиза в качестве донорского участка для трансплантации. По методике, описанной выше, венирный блок был получен из области ветви нижней челюсти (рис. 6).

Рисунок 6. Раскрытие донорского участка ветви и проведение остеотомии.

Кортикальный аутотрансплантат с помощью шурупов фиксирован в области дефекта альвеолярного отростка так, чтобы блок полностью восстанавливал контур гребня (рис. 7).

Рисунок 7. Фиксация венирного блока с помощью шурупов маленького диаметра (титановый сплав).

Костная пробка была получена с помощью трепана диаметром 5 мм латеральнее передней носовой ости и установлена на край гребня (рис. 8).

Рисунок 8. Костная заглушка помещена в области гребня между блоком и ложем-реципиентом с целью получения дополнительной высоты.

Мост был использован в качестве временного протеза для предотвращения нагрузки на блок на период его приживления. Через 4 месяца после операции было выполнено повторное вмешательство для установки имплантата. Аутотрансплантат подвергся минимальной резорбции (рис. 9). Фиксирующие шурупы были удалены, область подготовлена для установки имплантата 3,75 мм х 16 мм (Screw-Vent) (рис. 10).

Рисунок 9. Прижившийся аутотрансплантат (через 4 месяца). Отсутствие значительной резорбции, сохранена плотная морфология.

Рисунок 10. Удаление фиксирующих шурупов и установка имплантатов длиной 16 мм (сплав титана, Screw-Vent).

Пример 2

Мужчина 46-ти лет обратился с просьбой установить ему фиксированный протез в области моляров. Несмотря на то, что над каналом нижнечелюстного нерва было достаточно кости, ширина гребня была неадекватной для эффективной поддержки имплантата (рис. 11).

Рисунок 11. Пример 2. Латеральный вид дефекта гребня в задней части нижней челюсти до операции.

Поскольку пациент отказался от латерализации нерва, была рекомендована операция подсадки костного аутотрансплантата. Забор аутотрансплантата предпочли осуществить из ветви нижней челюсти из-за близости к месту подсадки, а также потому что была необходимость увеличить только толщину гребня. Учитывая то, что местом реципиента является боковая часть нижней челюсти, неполный разрез (латеральнее слизисто-десневого соединения) и наднадкостничное рассечение продолжают кпереди до уровня самого дистального зуба (рис. 12).

Рисунок 12. Доступ к донорской области в задней части нижней челюсти. Донорский блок получен из ветви дистальнее гребня.

Такой доступ позволяет достичь полного закрытия раны. Аутотрансплантат полностью заполнил необходимый объем. Кортикальную пластину с щечной стороны гребня перфорировали с помощью круглого бора и прикрепили к ней аутотрансплантат с помощью фиксирующих шурупов (рис. 13).

Рисунок 13. Фиксация блока.

Период приживления был несколько более длительным для обеспечения прирастания аутотрансплантата к твердой кортикальной пластине ложа реципиента. Через 5 месяцев после операции было достигнуто идеальное приращение (рис. 14).

Рисунок 14. Приживление аутотрансплантата (через 5 месяцев). Обратите внимание на увеличение размеров гребня и отсутствие значительной резорбции.

Ширина реконструированного гребня составила 8 мм, безопасная зона над каналом нижнечелюстного нерва составила 10 мм. В области моляров были установлены 2 имплантата 3,8 мм х 12 мм (Стери-Осс) (рис. 15).

Рисунок 15. Установка двух имплантатов длиной 12 мм (Steri-Oss). Шейки имплантатов находятся выше уровня гребня, что позволяет максимально задействовать резьбу имплантатов.

Шейки имплантатов слегка выступали над поверхностью гребня для обеспечения максимального задействования резьбы (рис. 16).

Рисунок 16. Послеоперационная рентгенограмма с изображением имплантатов, установленных в нижней челюсти. В боковом отделе нижней челюсти слева также проведена подсадка аутотрансплантата из ветви.

Пример 3

Мужчина 62 лет обратился с жалобой на болезненность при ношении съемного протеза, и пожелал иметь фиксированный протез. По финансовым соображениям план лечения подразумевал протезирование зубного ряда до уровня вторых премоляров. В области фронтальных зубов нижней челюсти имплантаты были установлены после проведения пародонтологического лечения и удаления зубов. При откидывании лоскута для установки имплантатов в области моляров верхней челюсти справа выявили большой дефект костной ткани, который делал соотношение между верхней и нижней челюстью неблагоприятным (рис. 17). Аутогенный костный блок был взят с ветви нижней челюсти справа (рис. 18).

Рисунок 17. Пример 3. Вид до установки блока. Дефект гребня верхней челюсти создает неблагоприятное для установки имплантатов соотношение между верхней и нижней челюстью.

Рисунок 18. Аутотрансплантат, полученный из ветви, установлен в области дефекта с помощью хирургического шаблона.

При использовании хирургического шаблона, изготовленного с помощью восковой модели, было выбрано место установки блока. Через 4 месяца после установки аутотрансплантата в области реконструированного гребня были введены 3 имплантата 3,75 мм Х 13 мм (Нобельфарма) (рис. 19 и 20).

Рисунок 19. Установка трех имплантатов длиной 13 мм (Нобельфарма) в области реконструированного гребня.

Рисунок 20. Послеоперационная рентгенограмма. На верхней челюсти планируется создание фиксированного протеза до уровня вторых премоляров.

ОБСУЖДЕНИЕ

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и сокращаются сроки приживления. Кость, взятая с нижней челюсти, вследствие ее происхождения обладает некоторыми биологическими преимуществами. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелки развиваются из энхондрального предшественника кости.⁴³ Экспериментальные исследования показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости (сформированной в пределах фиброзной соединительнотканной мембраны) подвергаются меньшей резорбции, по сравнению с костью эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща).^44-46 Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных,² кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем.⁴⁷ Именно ранняя васкуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата.⁴⁷ Это может служить объяснением того, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, очень мало теряют объем и быстро приживаются к ложу реципиента.^{22,24,25,30,31,48,49} Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области-реципиента.⁴⁸ Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой.⁵⁰ Marx⁴ указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, поскольку аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, они рассасываются значительно медленнее.⁵¹

В связи со значительной отсроченной резорбцией, связанной с плохой васкуляризацией кортикально-губчатых блоков эндохондрального происхождения, такие аутотрансплантаты не являются предпочтительными для лечения протяженных дефектов или реконструкции гребня с целью обеспечения опоры для съемных протезов.^4,52 Хотя подчеркивается необходимость трансплантации остеогенных клеток, которыми богата губчатая кость,⁴ кортикально-губчатые блоки обладают преимуществами для реконструкции альвеолярного гребня с целью последующей установки имплантатов.⁵³ Имплантаты, установленные вскоре после приживления аутотрансплантата, оказывают стимулирующее влияние на кость, что позволяет сохранить ее объем и предотвратить нежелательную резорбцию.^29,54,55 Кроме того, плотная структура кортикальной части аутотрансплантата обеспечивает лучшую стабильность имплантата во время их установки и приживления, а также может улучшить распределение окклюзионной нагрузки.^26,56

Забор аутотрансплантата из ветви нижней челюсти требует хорошего знания анатомии нижнечелюстного канала во избежание повреждения нерва. Травма сосудистонервного пучка может произойти во время проведения распила или отщепления блока. Хотя расположение канала варьируется, анатомические ориентиры помогают при составлении плана хирургической операции. Среднее переднезаднее расстояние ветви составляет 30,5 мм, при том, что нижнечелюстное отверстие располагается примерно в 2/3 от передней границы.⁴¹ Последние исследования установили, что среднее вертикальное расстояние между верхней границей канала и кортикальной пластиной наружного косого края составляет приблизительно 7 мм в области второго моляра, 11 мм в области третьего моляра и 14 мм у основания венечного отростка.⁴¹ Таким образом, когда необходим блок небольшого размера, его можно получить выше по ветви, что обычно снижает вероятность повреждения канала (рис. 3 и 4). Внутриротовой шаблон может быть установлен во время проведения рентгенологического исследования, что позволяет оценить количество кости над каналом нижнечелюстного нерва. Хотя щечно-язычное расположение канала варьируется, расстояние от канала до медиальной части щечной кортикальной пластины (толщина губчатой кости) оказалось больше в области дистальной части первого моляра (в среднем 4,05 мм).⁵⁷ Таким образом, при необходимости получения аутотрансплантата большого размера передний вертикальный распил должен быть сделан в этой области.

При необходимости, аутотрансплантат должен храниться в стерильном физиологическом растворе, по возможности, минимальный промежуток времени.^58,59 Перфорация подлежащей кости в ложе реципиента маленьким круглым бором повышает доступность остеогенных клеток, ускоряет реваскуляризацию и улучшает сопоставление костей.⁶⁰ Ложе реципиента и прилегающая к ней поверхность аутотрансплантата припасовываются для обеспечения плотного контакта между ними, с целью фиксации используют шурупы маленького диаметра (рис. 8 и 13). Хотя применение барьерных мембран может минимизировать резорбцию аутотрансплантатов,²⁸ нет необходимости их использовать при аутотрансплантации блоков мембранного происхождения, когда резорбция минимальна.^{22,24,25,30,31,44,45,47-49} Однако, если размер блока недостаточен, мембрану можно применять для стабилизации аутотрансплантата и улучшения регенерации кости в области дефекта.^54,61

Также как и при использовании в качестве донорского участка подбородочного симфиза,^{18,19,21,22,24,25,31} аутотрансплантаты из ветви нижней челюсти подвергаются незначительной резорбции и сохраняют кортикальную структуру после приживления (рис. 9 и 14). Такие аутотрансплантаты применяют в качестве вениров для увеличения объема гребня с целью установки имплантатов через 4-6 месяцев (рис. 10,15 и 16). Такой поэтапный подход позволяет устанавливать в идеальной позиции для последующего адекватного протезирования, без проблем с фиксацией блока, возможным расхождением краев раны. Исключительно важно аккуратно подготовить остеотомическое отверстие и установить имплантат, чтобы не нарушить взаимодействие донор-реципиент. ²⁶ При работе с твердой кортикальной костью необходимо принимать во внимание возможность изготовления остеотомического отверстия немного большего диаметра и нарезку резьбы.²⁶

Использование ветви нижней челюсти в качестве донорского участка по сравнению с подбородочным симфизом имеет ряд преимуществ. Несмотря на отсутствие сообщений об изменении контура мягких тканей при применении подбородочного аутотрансплантата,^{22,24-26,30,31,48,49} пациенты, тем не менее, обеспокоены относительно возможных косметических дефектов.⁶² Поскольку подбородочная мышца обеспечивает выпуклость мягких тканей на подбородке, нет необходимости проводить заполнение дефекта в донорской области. Использование аутотрансплантатов из ветви нижней челюсти не вызывает проблем с возникновением отека и боли. Расхождение краев раны в области донорских участков в задних отделах нижней челюсти встречается реже, чем в области подбородка.²² Кроме того, пациентов меньше беспокоит неврологический дискомфорт в области мягких тканей щеки и моляров, по сравнению с дискомфортом в тканях нижней губы и в области передних зубов.^22,26,63,64 Однако, возможное повреждение внутриканальной части нижнечелюстного нерва является более грозным осложнением, чем вероятная травма его периферических подбородочных ветвей. К другим недостаткам аутотрансплантации костного блока из ветви нижней челюсти можно отнести затрудненный хирургический доступ и ограничения по размерам и форме блоков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аутогенные костные трансплантаты являются наиболее эффективным материалом для лечения выраженных дефектов челюсти. Область ветви нижней челюсти может быть донорским участком для восстановления гребня с целью последующей установки имплантатов. Методика забора аутотрансплантата имеет много общего с сагиттальной расщепляющей остеотомией для репозиции челюсти. Тонкие кортикальные блоки используются для наращивания гребня с последующией установкой имплантатов. Такие аутотрансплантаты быстро приживаются и подвергаются минимальной резорбции, сохраняя при этом высокую плотность. Кроме того, по сравнению с другими внутриротовыми донорскими участками у описанной выше методики есть ряд преимуществ. Реставрация гребня с целью создания условия для протезирования на имплантатах является очень сложной задачей для хирурга. Использование аутотрансплантов из ветви нижней челюсти является эффективной методикой для восстановления гребня альвеолярной кости.

Благодарность

Автор благодарит Bill Brent из центра исследований университета Питтсбурга за разработку концепции иллюстраций; Craig Bowman из Montage Media Corporation за создание иллюстраций; и докторов Ann DuFour и Mark Pearlstein за участие в лечебной работе.