Достижение высокого косметического и функционального результата в стоматологической имплантологии

Как гласит поговорка: «Единственным постоянством является постоянное изменение». Еще никогда в истории человечества изменения не происходили столь быстро. Постоянно рождаются новые идеи. Меняются тенденции. Продолжительность жизни новых технологий в среднем составляет всего 10 месяцев. Одновременно с технологическими переменами изменяются и требования потребителей, на которых огромное влияние оказывают изменяющиеся средства информации. Для того чтобы выжить и преуспеть в мире постоянно нарастающей конкуренции, имплантологи должны быть открыты для восприятия не только эволюционных, но и революционных перемен.

В своей клинике, специализированной в области имплантологии, мы используем методы, позволяющие оптимизировать работу с пациентами. Эти методы заключаются в упрощении клинических манипуляций с целью минимизации хирургической травмы, сокращения периода ожидания до окончательного протезирования и максимального полного восстановления функции. Кроме того, мы стараемся использовать более гуманный подход к пациентам, заключающийся как в изменении дизайна клиники, так и в установлении личностных контактов между пациентом и группой специалистов, участвующих в лечении данного пациента. Применение этих принципов постоянно приводит к наиболее полному удовлетворению пожеланий пациента, граничащему с измумлением, что чаще всего выражается словами «Ух ты! Здорово!».

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Когда-нибудь, в идеальном мире пациентам, которым показана установка имплантатов, во время короткого визита к стоматологу можно будет провести имплантацию и установить надежный функциональный протез. В настоящее время физиологические ограничения со стороны альвеолярной кости и технологические возможности современных материалов, применяемых для реставрации, приводят к неизбежности проведения длительного и сложного курса лечения. Однако уже сейчас можно считать, что довольно значительный объем хирургических мероприятий не является абсолютно необходимым. Почти в каждом клиническом случае традиционный процесс установки имплантатов и протезирования на них может быть значительно ускорен, что ведет к более полному удовлетворению требований пациента.

ЗДОРОВОЕ СОСТОЯНИЕ ЛУНКИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ОДНОГО ЗУБА

Слишком часто хирурги не уделяют достаточного внимания качеству кости в области лунки при экстракции одного зуба. Рутинно назначают период приживления сроком 3 месяца после экстракции, после чего проводят установку имплантатов, ушивают над ними лоскуты и ожидают 3–6 месяцев перед проведением второго хирургического этапа.

Однако при наличии кости достаточного качества и при желании пациента, можно провести значительно более простой курс терапии. Имплантат может быть установлен немедленно после экстракции зуба^1–3, после чего сразу можно сделать слепок. Применение имплантатов, напоминающих по форме корень зуба, уменьшает необходимость подсадки костных материалов. Однако, при наличии некоторых пространств для их заполнения показано применение комбинации сульфата кальция (КапсетÒ, Лайфкор – примеч. пер.) и бычьего костного минерала (Остеограф/NÒ, СераМед – примеч. пер.). После этого к имплантату вместо заглушки фиксируют формирователь десны большего диаметра.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У пациента 38 лет показано удаление верхнего левого молочного клыка из-за потемнения коронки и атрофии корня (рис. 1). В случае предполагаемой немедленной имплантации для оценки состояния костного массива настоятельно рекомендуется сделать рентгенограмму зуба, подлежащего удалению, и окружающей его кости. Сразу после удаления зуба был установлен имплантат Стери-Осс с гидроксиапатитовым покрытием, ввинчивание имплантата было призведено с усилием 35 Н/см. После того как имплантат прочно зафиксировали в кости, к нему прикрепили трансфер и сняли слепок (рис. 2). Затем трансфер заменили на формирователь десны и адаптировали съемный протез. В дополнение к эстетическому эффекту съемный протез помогает сохранить десневой контур и межзубные сосочки.

В лаборатории подготавливают окончательный абатмент и две коронки: постоянную и временную, полностью выведенную из прикуса. Через 8 дней пациенту вместо формирователя десны устанавливают абатмент (рис. 3), на который фиксируют временную коронку (рис. 4). Пациенту рекомендовали не жевать в области временной коронки. Однако пациента предупредили о том, что незначительное давление от пищи, языка или зубной щетки не повлияет на приживление имплантата. Скорее наоборот, считается, что подобная легкая прогрессирующая нагрузка стимулирует формирование плотной кости.^4–7

Спустя четыре месяца пациент нанес визит стоматологу, во время которого за 5 минут была проведена замена временной коронки на постоянную металло-керамическую коронку (рис. 5). Через два с половиной года патологии вокруг имплантата не наблюдается. Таким образом, в данном случае посредством установки имплантата сразу после удаления зуба пациент избежал дополнительных хирургических вмешательств и смог носить съемный протез в течение всего 8 дней вместо обычных 9 месяцев.

ИНФИЦИРОВАННАЯ ЛУНКА ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ОДНОГО ЗУБА

Наличие активного патологического процесса в области экстракции ограничивает выбор стоматолога. После удаления зуба и всех инфицированных тканей необходимо дать лунке зажить. Это может повлиять на долгосрочный прогноз имплантации. Обычно, имплантологи усложняют ситуацию, тем что стараются ушить рану наглухо, выкраивая лоскуты различной формы. Однако полное ушивание раны в подобном случае противопоказано. Достижение полного закрытия может в последствии дорого стоить, так как способно привести к изменению топографии десны, нарушению кровоснабжения и значительно более выраженной болезненности и отеку.

Описанная ниже методика позволяет избежать подобных осложнений. После удаления зуба и инфицированных тканей проведите декортификацию области. После достижения кровотечения из кости можно провести подсадку костного материала (комбинация деминерализованной лиофилизированной кости, бычьего костного минерала, сульфата кальция и антибиотика) и закрыть его коллагеновой пленкой (КоллаТейп, Кальцитек – примеч. пер.). Вместо костного материала в лунку можно поместить коллагеновую пробку (КоллаПлаг, Кальцитек – примеч. пер.). Накройте коллаген фильтром Миллипор, который фиксируют под окружающими тканями и дополнительно закрепляется крестообразным швом. Для дальнейшего запечатывания области экстракции можно использовать несколько капель цианакрилатного клея (рис. 6 и 7). Предоставьте пациенту съемный протез и отправьте домой.

Оставьте фильтр на месте, пока его фиксация не ослабнет (обычно 3–5 недель). Затем удалите фильтр и проверьте область на предмет обнаружения признаков инфекции. Установите имплантат по методике, описанной в разделе «Здоровое состояние лунки после удаления одного зуба». При подсадке костного материала в лунку до установки импланта необходимо подождать приблизительно 4 месяца, после чего проводить имплантацию по следующей схеме.

ИМПЛАНТАЦИЯ ПОСЛЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ ЛУНКИ

В случае установки имплантатов в область экстракции после заживления лунки здравый смысл диктует хирургу создание традиционного разреза по гребню с с формированием лоскутов с небной и вестибулярной сторон. Несмотря на то что такой доступ создает хорошую визуализацию, он может привести к развитию таких осложнений как нарушение кровоснабжения, изменение топографии мягких тканей, усиление болезненности и отека. Часто при формировании лоскута в области гребня происходит некоторая атрофия кости.

Тщательное использование средств диагностики помогает избежать проведения обширного хирургического вмешательства и связанных с ним осложнений. Ключевым моментом является определение топографии альвеолярного гребня. Для определения толщины десны в области предполагаемой установки имплантата можно использовать остеометр или иглы от анестетика с резиновыми ограничителями. С помощью хирургического шаблона можно правильно определить позицию сверла. В плотной кости сначала используйте спиральное сверло и лишь затем пилотное сверло. При работе с мягкой костью пилотного сверла будет достаточно для изготовления первоначальной остеотомии.

Установите параллелометр для того, чтобы верифицировать позицию имплантата и иметь возможность ее изменить при необходимости (рис. 8). Используйте перфоратор для увеличения диаметра отверстия в десне. Изготовьте остеотомическое отверстие. В этот момент хирургической кюретой обследуйте стенки остеотомии. При обнаружении дефекта вестибулярной стенки закройте его изнутри с помощью ламинированной деминерализованной лиофилизированной кости. После этого установите имплантат и поместите костный материал для заполнения оставшихся пространств. Вы также можете сделать традиционный разрез и сделать подсадку по стандартной методике. После этого устанавливают имплантат (рис. 9), стабилизируют с помощью динамометрического ключа и снимают слепок (рис. 10).

При выполнении этой методики не было сделано никаких разрезов, нет необходимости накладывать швы, практически отсутствует кровотечивость. Настоящая методика может быть выполнена как при установке одного, так и нескольких имплантатов. В обоих случаях для герметичного запечатывания остеотомии вместо заглушки на имплантат устанавливают низкий формирователь десны большого диаметра (рис. 11). В зависимости от плотности кости период до протезирования варьируется от 1 недели до 1 года. По мере заживления участка постепенно увеличивайте окклюзионную нагрузку. Фиксация постоянных коронок проходит быстро и безболезненно (рис. 12 и 13).

ФРОНТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В случае когда показано изготовление съемного протеза с фиксацией на балке фиксированной к имплантатам, установленным во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 14 и 15), почти всегда есть возможность сократить период между установкой имплантатов и окончательным протезированием до 2–3 дней. Это становится возможным при установке четырех или более имплантатов в плотную кость, объединении имплантатов в общую конструкцию с целью предотвращения микроподвижности или чрезмерной нагрузки, которые могут повлиять на остеоинтеграцию.^8–10

После проведения традиционного разреза и откидывания лоскута, установите имплантаты и прикрепите к ним чрезслизистые абатменты (Стери-Осс) (рис. 16). Установите трансферы для снятия слепков и ушейте лоскуты (рис. 17). Сделайте слепок нижней челюсти и зарегистрируйте прикус.

Удалите слепки и трансферы. Установите колпачки в форме шляпки гриба на абатменты для предотвращения подрастания десны (рис. 18). Отпустите пациента домой, объедините аналоги чрезслизистых абатментов с трансферами и установите конструкцию в слепок (рис. 19). После этого в лаборатории может быть изготовлена балка (балка Долдера (Dolder)), которая с помощью винтов может быть фиксирована к абатментам.

На следующий день пациенту снимают с абатментов колпачки и фиксируют балку (рис. 20). Базис съемного протеза пациента высверливают в лаборатории (рис. 21) выстилают мягкой прокладкой и помещают в рот для снятия окончательного слепка (рис. 22). Затем удаляют слепок и балку, вновь устанавливают колпачки на абатменты и отправляют пациента домой. Слепок и протез возвращают в лабораторию. В лаборатории в протез монтируют клипсы и проводят повторную выстилку мягким материалом Моллопласт (Mollopast-B, DEAX GmbH & Co) (рис. 23). Прокладка позволяет создать периферическое запечатывание протеза, предотвращая попадание пищи под протез.

На следующий день проводят примерку балки и необходимую ремоделировку протеза. Однако не активируйте клипсы еще в течение 6–8 недель (рис. 24 и 25). На какое-то время мягкая выстилка сможет обеспечить достаточную фиксацию протеза.

В моей практике по этой методике с июня 1992 г. (в течение 6 лет до момента публикации оригинальной статьи – примеч. пер.) 111 пациентам был установлен 451 имплантат. Только один имплантат пришлось удалить, никаких побочных эффектов отмечено не было.

НАВСТРЕЧУ ТРЕБОВАНИЯМ ПАЦИЕНТОВ

Несмотря на использование усовершенствованных клинических методов в современной стоматологии, значительное количество людей стараются избегать визитов к стоматологу. При необходимости выполнения хирургического вмешательства страх пациента возрастает до такой степени, что затмевает перспективу достижения даже самого лучшего косметического результата.

Еще одним способом достижения полного удовлетворения пациента является минимизация страха и психологического стресса. Прежде всего большое влияние оказывает обстановка клиники. Создание приятной атмосферы помогает пациенту расслабиться с самого начала визита в клинику. Мягкие оттенки, цветы, предметы искусства можно использовать не только в комнате ожидания, но и в лечебных кабинетах. Желательно, чтобы и вид из окна соответствовал поддержанию хорошего настроения. Постарайтесь избегать присутствия игл, сверл, боров, доступных взгляду пациента.

Некоторые мелочи могут избавить пациента от неприятных ощущений во время операции. Введение анестетика пугает почти каждого пациента. В нашей клинике всем пациентам, как только они садятся в кресло, мы выдаем наушники, в которых звучит мягкая музыка. Пациенту назначают седативные средства (валиум, 10 мг, внутривенно), и только после этого начинают накрывать его (ее). Таким образом, еще до первой инъекции местного анестетика пациент достаточно загружен.

Значение всех описанных выше аспектов неоспорима, но еще большее значение имеют люди, которые работают в клинике. Создание хорошо подготовленной, заинтересованной команды является одним из основных условий удовлетворения ожиданий пациента.

Первый этап заключается в наеме подходящих сотрудников. Помимо очевидной профессиональной квалификации, предполагаемых сотрудников можно подвергнуть специальным тестам. Каждый член команды должен работать для достижения общей цели и помогать как другим членам команды, так и пациенту. Пациентов не волнует, как много вы знаете до тех пор пока не они не увидят вашей заботы. Эта аксиома имеет отношение к каждому из участников имплантологического лечения.

Наиболее эффективным способом продемонстрировать пациенту заботу можно просто внимательно выслушав его. Более того, целью такого внимательного отношения является выяснение особенностей восприятия пациента. Большинство людей упорно сопротивляются любым попыткам манипулировать ими, но слушая и стараясь понять пациента, члены команды могут постараться искренно удовлетворить его желания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Потребители во всем мире становятся все более информированными и требовательными, включая пациентов, которым показано имплантологическое лечение. Это означает, что имплантологи должны быть готовы к применению новых технологий. Уже в настоящее время можно сократить время лечения, минимизировать хирургическую и психологическую травму, связанные с установкой имплантатов. Внимание, которое специалисты могут уделить пожеланиям и вопросам пациента, может привести к дальнейшему усовершествованию методики.

Рис. 1. Изменение цвета клыка. Произошла атрофия корня.

Рис. 2. Имплантат сразу после экстракции. К имплантату прикреплен трансфер для снятия слепков.

Рис. 3. Вместо формирователя десны установили абатмент.

Рис. 4. Изготовлена и установлена пластмассовая временная коронка. Коронка выведена из прикуса.

Рис. 5. Через 5 месяцев временная пластмассовая коронка была заменена на постоянную металло-керамическую.

Рис. 6. В лунку после удаления зуба нанесли костный материал, который закрыли коллагеновой пленкой. После этого коллагеновая пленка была накрыта вырезанным по форме фильтром Миллипор.

Рис. 7. Фильтр Миллипор фиксировали швами и небольшим количеством цианакрилатного клея.

Рис. 8. Для определения правильной позиции имплантата в остеотомическое отверстие установили штырь-параллелометр.

Рис. 9. Имплантат установлен.

Рис. 10. Во время операции установлен трансфер для снятия слепков.

Рис. 11. На имплантат установлен формирователь десневого края.

Рис. 12. После завершения периода приживления на имплантат установлен абатмент.

Рис. 13. Окончательная коронка.

Рис. 14. Клинический вид перед операцией. Очевидное отсутствие структур гребня, способных создать поддержку для традиционного протеза.

Рис. 15. Типичный характер атрофии гребня приводит к необходимости установки балки (балка Долдера).

Рис. 16. Установлены имплантаты, к которым прикреплены чрезслизистые абатменты.

Рис. 17. Установлены трансферы для снятия слепков, лоскуты ушиты.

Рис. 18. Формирователи десневого края в форме шляпки гриба предотвращают рост десны вверх.

Рис. 19. Трансферы соединены с аналогами абатментов и помещены в слепок.

Рис. 20. Балка Долдера фиксирована к абатментам на следующий день.

Рис. 21. Проведена ремоделировка съемного протеза во избежание оказания чрезмерной нагрузки.

Рис. 22. На внутреннюю часть протеза нанесена мягкая выстилка и снят окончательный слепок.

Рис. 23. К съемному протезу были фиксированы клипсы и дополнительно нанесена выстилка.

Рис. 24. Через 3 месяца после установки имплантатов на панорамной рентгенограмме нет признаков атрофии кости.

Рис. 25. Клинический вид балки после заживления тканей.

Словарь

• Двухэтапная имплантация – традиционная схема имплантации, когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие имплантатов и приступают к протезированию.
• Одноэтапная имплантация – метод имплантации, при котором имплантат после установки остается раскрытым.
• Немедленная имплантация – установка имплантата сразу после экстракции зуба (корня).
• Отсроченная имплантация – установка имплантата через 3-5 недель после экстракции зуба.
• Немедленное протезирование, нефункциональное – протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из прикуса.
• Немедленное протезирование, функциональное – протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате участвует в окклюзии.