Достижение оптимального эстетического эффекта с помощью аутотрансплантации кости

Проведенные в последнее десятелетие исследования, касающиеся физиологии костной ткани, материалов, дизайна внутрикостных имплантатов и факторов распределения нагрузки, значительно увеличили долгосрочный успех имплантатов. После достижения подобных результатов возросли и требования пациентов относительно эстетики.

Достижение максимального эстетического эффекта начинается с правильной установки имплантатов. Несмотря на то что измененная топография кости препятствует установке имплантатов в оптимальной позиции, современные методики аутотрансплантации костных блоков позволяют восстановить гребень, подвергшийся значительной резорбции. Когда использование способа расщепления гребня по типу зеленой веточки не гарантирует создание приемлемого контура, прекрасной альтернативой является методика аутотрансплантации костных блоков, полученных из подбородочной области, в комбинации с бычьим костным гидроксиапатитом и деминерализованной лиофилизированной костью.

Описанный ниже клинический случай является примером использования аутотрансплантации костных блоков с целью обеспечения условий для установки двух имплантатов в переднем отделе верхней челюсти.

Клинический случай

Мужчина 40 лет потерял верхние левые центральный и латеральный резцы в результате травмы в 1980 году. Утерянные зубы были реимплантированы и функционировали еще в течение 5 лет, после чего стали подвижными и были удалены. С целью замещения дефекта использовали съемный протез, который пациент считал неудобным и перестал использовать через 2 года.

К марту 1994 года резорбция гребня достигла такой степени, что применение способа расщепления альвеолярного отростка не привело бы к достижению адекватного увеличения параметров гребня и приемлемого эстетического эффекта. В качестве альтернативы предпочли осуществить аутотрансплантацию костного блока из подбородочного симфиза.

В области предполагаемой установки имплантатов по краю гребня провели разрез с вертикальными послабляющими разрезами для достижения лучшего доступа. После откидывания лоскута стала очевидной значительная резорбция гребня в большей степени с вестибулярной стороны (рис. 1 и 2).

К области резорбции приложили кусочек титановой фольги (рис. 3) и придали ему форму для использования в качестве шаблона при аутотрансплантации.

После этого переключили внимание на донорский участок, где с помощью горизонтального разреза были откинуты лоскуты и визуализирована вестибулярная пластина симфиза до уровня ниже верхушек корней зубов. Подготовленный шаблон приложили к кости (рис. 4), а затем с помощью фиссурного конусовидного бора провели распил по периметру шаблона. После этого кусочек фольги убрали и тем же бором углубили распил до уровня губчатого вещества (рис. 5). Во избежание малейшего риска возникновения парестезии пенетрацию старались проводить не слишком глубоко. Последующее отделение донорской кости провели с помощью хирургической кюреты (рис. 6).

В зоне-рецепиенте коническим фиссурным бором произвели перфорацию кортикальной пластины, таким образом, обеспечили адекватное кровоснабжение блока аутотрансплантата (рис. 7). В костном блоке просверлили два дополнительных отверстия (рис. 8), который затем прикрепили к гребню (рис. 9). В оба отверстия были введены два титановых шурупа (6 мм длина и 2 мм диаметр) для фиксации блока (рис. 10).

Оставшиеся пространства вокруг фиксированного блока были заполнены смесью, состоящей из равных частей деминерализованной лиофилизированной кости и Остеограф/N, с добавлением сульфата кальция, антибиотика Анцеф* (Ancef, SmithKlein Beecham) и собственной венозной крови пациента. При достижении пастообразной консистенции материал был нанесен вокруг блока для создания сглаженной поверхности гребня (рис. 11 и 12). Тот же материал использовали для заполнения полости в донорской области в участке забора блока. Аутотрансплантат накрыли коллагеновой пленкой и ушили лоскуты отдельными швами кетгутом 3-0. В области обоих вмешательств ввели по 5 мг Декадрона** (Decadron, Merck Sharp & Dohme), пациенту рекомендовали прилагать пакеты со льдом с интервалами по 15 минут в течение первого дня после операции.

Через 5 месяцев после операции провели раскрытие области аутотрансплантации и убедились в плотном срастании блока с гребнем (рис. 13). Удалили титановые шурупы (рис. 14).

При установке имплантатов использовали хирургический шаблон для придания направления сначала первому пилотному сверлу (рис. 15), а затем и пилотному сверлу диаметром 2 мм. Для верификации необходимого контура применили параллелометры (рис. 16). После этого продолжили подготавку остеотомического отверстия и установили два имплантата с гидроксиапатитовым покрытием (Стери-Осс) в положении отсутствующих резцов. На имплантаты сразу установили трансферы (рис. 17) и сняли слепки. Трансферы удалили и установили формирователи десневого края для создания идеального контура (рис. 18). Лоскуты ушили вокруг формирователей десны.

Поверх формирователей десны был установлен временный съемный пластмассовый протез. Во избежание оказания давления на имплантаты провели ремоделировку протеза.

После дополнительного шестимесячного периода приживления формирователи десны удалили (рис. 19) и заменили их прямым абатментом в области центрального резца и угловым в области латерального (рис. 20).

На абатменты установили временный пластмассовый мост, который на 6 недель был выведен из окклюзии.

Через 6 недель пластмассовый мост заменили на постоянный металло-керамический, который фиксировали с помощью временного цемента.

На рисунках 21 и 22 показаны линия десневого края и контур гребня, которые получилось достичь с помощью аутотрансплантации костного блока. Восстановление межзубного сосочка (рис. 21) достигли посредством репозиции мягких тканей.

Заключение

У имплантологов больше нет необходимости устанавливать имплантаты в неоптимальной позиции при наличии неадекватных условий со стороны кости. Более того, имплантаты должны быть установлены в позиции, позволяющей обеспечить лучший эстетический результат. В большинстве случаев с целью создания условий для оптимальной установки имплантатов необходимо проводить аутотрансплантацию костных блоков. Аутотрансплантация кости из подбородочного симфиза является одной из методик, которая позволяет достичь хороший эстетический эффект.

Рисунок 1. Панорамная рентгенограмма показывает отсутствие центрального и латерального резцов.

Рисунок 2. На клиническом слайде видна значительная атрофия гребня, отсутствует цервикальная линия и межзубный сосочек.

Рисунок 3. Для определения размеров необходимого костного блока используется стерильная титановая фольга.

Рисунок 4. Обнажена кость в области подбородка, фольга служит в качестве шаблона для определения размеров аутотрансплантата.

Рисунок 5. Для проведения распила кортикальной пластины используют тонкий конический фиссурный бор.

Рисунок 6. Костный аутотрансплантат откалывают с помощью хирургической кюреты.

Рисунок 7. Зону-реципиент подготавливают посредством перфорации гребня для создания кровотечения из подлежащей губчатой кости.

Рисунок 8. В донорском блоке диаметр отверстий несколько больше диаметра титановых шурупов, которые используют для стабилизации аутотрансплантата.

Рисунок 9. Аутотрансплантат припасован к участку атрофированного гребня.

Рисунок 10. Титановые шурупы фиксируют блок.

Рисунок 11. Пространство вокруг аутотрансплантата заполнено смесью деминерализованной лиофилизированной кости, Остеограф/N, сульфата кальция, антибиотика и крови.

Рисунок 12. Вся область закрыта коллагеновой пленкой.

Рисунок 13. Через 5 месяцев произошло сращение аутотрансплантата с гребнем.

Рисунок 14. Титановые шурупы удалены.

Рисунок 15. С помощью шаблона определяют место установки имплантатов.

Рисунок 16. Параллелометры помогают определить предполагаемый уровень края гребня.

Рисунок 17. После установки имплантатов с помощью трансферов провели снятие слепков.

Рисунок 18. Установлены формирователи десневого края и проведено ушивание лоскутов.

Рисунок 19. Через 6 месяцев удалось добиться создания предпочтительного десневого края.

Рисунок 20. Установлены абатменты.

Рисунок 21. Клиническая картина после установки коронок. Очевидно создание удовлетворительного десневого края и контура гребня.

Рисунок 22. Аутотрансплантация костного блока позволила создать предпочтительный контур гребня.

*Анцеф – цефазолин, цефалоспорин первого поколения (прим. переводчика)

**Декадрон – дексаметазон, кортикостероид (прим. переводчика)