Показания для установки внутрикостных имплантатов корневидной формы

Большую группу внутрикостных имплантатов традиционно называют «корневидными», хотя подобная характеристика имеет смысл только при сравнении внутрикостных имплантатов с пластинчатыми, чрезкостными и поднадкостничными имплантатами. Однако, при сравнении их с формой корня естественного зуба становиться ясно, что прилагательное «корневидный» скорее является примером поэтического подхода к терминологии. Корень зуба имеет суживающуюся форму, в то время как большинство внутрикостных имплантатов имеют форму цилиндра (другими словами, параллельные стенки). Несмотря на исключительно широкое и успешное использование имплантатов цилиндрической формы в течение более чем 30-тилетнего периода, некоторые анатомические условия ограничивают их применение. Таким образом, разница формы между обычным внутрикостным имплантатом и корнем естественного зуба может препятствовать достижению оптимального эстетического результата.

В течение последнего года автор использовал систему имплантатов, форма которых более точно соответствует морфологии естественного зуба. В данной статье приведены показания к применению такого рода имплантатов, и представлен клинический случай, демонстрирующий их применение.

Материалы

Стандартные цилиндрические и винтовые имплантаты имеют одинаковый диаметр на всем их протяжении. В отличие от них некоторые имплантаты имеют более широкий диаметр в зоне шейки, чем в области верхушки. Имплантаты корневидной формы различных диаметров:

1. диаметр 3,5 мм в области шейки и 2,4 мм в апикальной части;
2. диаметр 4,3 мм в области шейки и 2,7 мм в апикальной части;
3. диаметр 5,0 мм в области шейки и 3,25 мм в апикальной части;
4. диаметр 6,0 мм в области шейки и 3,8 мм в апикальной части.

Имплантаты имеют три различные длины (10, 13 и 16 мм) и три вида покрытия (титановое, титан-плазменное напыление (ТПН) и гидроксиапатитовое (ГА) покрытие) (рис. 1).

Рисунок 1.Имплантаты корневидной формы бывают четырех диаметров.

Резьба этих имплантатов тоже является уникальной. Более выраженная резьба в верхней части имплантата помогает сохранить кость гребня, обеспечивая стабильность. В апикальной части резьба сглаживается и создает латеральную компрессию кости, по принципу действия остеотома. Комбинация корневидной формы имплантата и дизайна резьбы помогают обеспечить равномерное распределение окклюзионной нагрузки вдоль оси имплантата. Точный элементарный анализ показал, что компрессионная нагрузка в области гребня приблизительно в пять раз меньше, чем при использовании стандартного внутрикостного имплантата с параллельными стенками (винтового или цилиндрического) (рис. 2). Автор установил, что винтовые имплантаты исключительно стабильны в кости I, II, III и IV типов.

Рисунок 2.

Высокий шестигранник (1 мм) обеспечивает большую жесткость, лучшую тактильную чувствительность и высокую прочность соединения с абатментом (рис. 3). Для того, чтобы упростить работу с системой, заживляющие винты, формирователи десневого края и все ортопедические части имеют цветовую кодировку в зависимости от диаметра имплантата (рис. 4).

Рисунок 3.

Рисунок 4. Ортопедическая плоскость имплантата и шестигранник имеют цветовую кодировку (оксид титана), которая соответствует диаметру имплантата.

Установка имплантата в лунку сразу после экстракции зуба

Вместо того чтобы пытаться сохранить зуб с сомнительным прогнозом (в результате тяжелого поражения пародонта, подвижности, плохого соотношения корень-коронка или других проблем), установка имплантата после удаления зуба может иметь значительно лучший исход. Более того, установка имплантатов сразу после экстракции зуба, в отличие от установки после периода заживления, имеет значительные преимущества. Без поддержки в зоне экстракции, которую может обеспечить имплантат, мягкие ткани начинают атрофироваться. Быстро происходит резорбция щечной стенки альвеолы. Эти изменения снижают вероятность достижения хорошего эстетического результата, особенно, во фронтальном отделе верхней челюсти.

В практике автора около 30% имплантатов были установлены в лунку сразу после экстракции зуба. Опубликованные данные исследований подтверждают наш опыт, что немедленная установка имплантата позволяет надежно получать положительные результаты. Для достижения успеха рекомендуется следовать следующим принципам:

• Используемый имплантат должен быть длиннее, чем корень зуба.
• 75% поверхности имплантата должно находиться в свежеобработанной кости.
• Имплантат должен поддерживать щечную и губную пластины кости.
• Диаметр имплантата в зоне шейки должен быть как можно больше для предотвращения прорастания мягкой ткани.
• Существующая патология в кармане (лунке) должна быть элиминирована. Нельзя устанавливать имплантат при наличии острого инфекционного процесса. Если имеется обширное инфекционное поражение с наличием экссудата, зона должна быть тщательно санирована. В этом случае имплантация проводится через 4-6 недель после проведения вмешательства.
• После установки имплантата пустоты должны быть заполнены остеогенным материалом. Может быть необходимо применение мембраны. Непременным условием является достижение полного закрытия лоскута.

Возможность применения суживающихся имплантатов значительно расширила способность стоматолога использовать имплантат как можно большего диаметра, что позволяет обеспечивать лучшую поддержку вестибулярной пластине, помогая, таким образом, сохранить выпуклость корня, что особенно важно во фронтальном отделе верхней челюсти. Кроме того, больший диаметр шейки улучшает контакт кости с имплантатом, что в свою очередь сообщает стабильность и позволяет установить имплантат в лучшем положении для оптимального протезирования. Во многих случаях форма имплантата позволяет избежать использования костнообразующих материалов и мембран, что снижает стоимость лечения.

Другие показания

Кроме установки имплантатов в лунку сразу после экстракции зуба, для использования имплантатов суживающейся формы существуют и другие показания. При отсутствии одного или нескольких зубов в передней части верхней челюсти применение имплантатов корневидной формы позволяет избежать перфорации субназальной ямки или вдавлений (рис. 5). Подъязычные вдавления в задней части нижней челюсти тоже часто осложняют установку имплантатов. Использование суживающихся имплантатов позволяет врачу устанавливать их в более выраженной вертикальной позиции без перфорации кости в подъязычной области. Установка имплантата стандартной формы между зубами с расходящимися корнями часто вынуждает использовать имплантаты более короткого размера, что ухудшает соотношение корень-коронка. В тоже время применение имплантатов корневидной формы позволяет использовать более длинные имплантаты с большим диаметром шейки избегая повреждения сходящихся корней соседних зубов (рис. 6).

Рисунок 5.

Рисунок 6.

И, наконец, передняя стенка верхнечелюстной пазухи обычно наклонена медиально. Дистальная стенка полости носа, чаще всего, наклонена дистально. Поскольку имплантат напоминает форму естественного корня, это позволяет устанавливать более длинные имплантаты медиально относительно передней стенки верхнечелюстной пазухи и дистальнее дистальной стенки полости носа.

Из опыта автора, при использовании  имплантатов корневидной формы возможна установка их в оптимальном положении, снижающем распределение нагрузки вне оси имплантата. Большинство установленных абатментов были прямыми или угловыми (15°). Не было необходимости в применении угловых абатментов с углом 25°. Фактически, при применении угловых абатментов (15°) приходилось уменьшать язычную часть абатмента (т.е. уменьшать угол). Такая возможность установки имплантата в оптимальной позиции приводила не только к снижению нагрузки вне оси имплантата, но и к улучшению эстетического результата.

Клинические примеры

Следующий клинический пример показывает использование имплантата корневидной формы при установке его сразу после удаления зуба. Женщина, 50 лет, перелом латерального резца верхней челюсти, который был подвергнут эндодонтическому лечению (рис. 7). Под местной анестезией зуб второй верхний резец справа был аккуратно удален. В лунке не осталось фрагментов зуба, лунка тщательно санирована, удалены фрагменты мягких тканей, симптомы активной инфекции не обнаружены.

Рисунок 7. Рентгенограмма перелома эндодонтически леченного зуба (латеральный резец).

Сделан разрез, лоскут откинут, обнажена губная часть алвеолярного гребня. Визуализировано анатомическое углубление верхней челюсти во избежание перфорации губной пластины во время изготовления остеотомического отверстия. Мягкие ткани с губной и щечной стороны были отсепарованы и лоскут откинут.

Сверло диаметром 1,5 мм использовали для пенетрации кортикальной пластины, сверло прошло, по крайней мере, на 2 мм глубже апикальной части лунки. Затем пилотным сверлом диаметром 2 мм расширили отверстие. Оставив пилотное сверло в остеотомическом отверстии, сделали периапикальную рентгенограмму с целью определения расположения сверла относительно корней соседних зубов, а также для определения количества кости, оставшегося в апикальной части лунки. Рентгенограмма показала, что длина корня составляла 12 мм, и наличие возможности увеличить глубину отверстия до 16 мм. Пилотным сверлом диаметром 2,7 мм была достигнута эта глубина, после чего сверлом длинной 16 и диаметром 4,3 мм в корональной части отверстие было расширено.

Поскольку качество кости было между типом II и типом III, резьбу решили не нарезать и использовать самонарезающую способность имплантата диаметром 4,3 мм и длинной 16 мм. Так как имплантат был довольно широк в зоне шейки, он достаточно близко прилегал ко всей поверхности кости. Кроме того, суживающаяся форма имплантата позволила установить его в положении естественного зуба. Кость не была перфорирована, осуществлено полное закрытие лоскута без натяжения (рис. 8).

Рисунок 8. Установка имплантата сразу после удаления сломанного зуба.

Швы сняты через неделю, приживление прошло без осложнений. Через пять месяцев после операции сделан V-образный разрез мягких тканей (с целью сохранения межзубного сосочка). Лоскут откинут по направлению к губе, обнаружен желтый покрывной винт имплантата (желтый цвет соответствует диаметру 4,3 мм). Кость плотно окружает покрывной винт. Покрывной винт удален с помощью шестигранной отвертки, к имплантату фиксирован угловой эстетический абатмент (15°). Для обеспечения достаточного окклюзионного пространства необходимо было удалить часть абатмента с язычной стороны с помощью фиссурного бора и высоко скоростного наконечника и с обильной ирригацией. Лоскут был ушит с помощью одного шва с медиальной стороны абатмента и другого с дистальной (рис. 9).

Рисунок 9. Рентгенограмма имплантата и абатмента после интеграции.

Была изготовлена временная коронка и установлена на абатмент. Опыт автора показывает целесообразность использования временной коронки в качестве формирователя десневого края, что позволяет сформироваться межзубному сосочку и удовлетворяет эстетическим требованиям. Швы удалены через неделю, а еще через 6 недель снят слепок с помощью обычной методики (рис. 10).

Рисунок 10. Окончательная коронка с цементной фиксацией.

Альтернативой во время раскрытия имплантата является установка формирователя десневого края на 6 недель. Одним из недостатков применения этой методики в передней «эстетической зоне» является возможная трудность изготовления временных коронок. Временный протез, который должен быть обработан для адаптации, во многих случаях становится слишком тонким и, в конечном итоге, ломается. С другой стороны, в эстетически незначимых зонах такой непрямой метод достаточно эффективен.

Как указывалось выше, преимуществом имплантатов корневидной формы при немедленной установке после экстракции зуба является наличие более широкой ортопедической плоскости, что способствует достижению хорошего эстетического результата.

При изготовлении съемного протеза на балке, установленной во фронтальном отделе нижней челюсти корневидная форма имплантатов позволяет установить их в более вертикальном положении по отношению к антагонистам. Такое положение позволяет снизить латеральную нагрузку, обеспечивая достаточно пространства для языка и мягких тканей с язычной стороны. Суживающаяся апикальная часть имплантата позволяет избежать перфорации язычной кортикальной пластины нижней челюсти в области ямки двубрюшной мышцы (рис. 11-13).

Рисунок 11. Рентгенограмма имплантата в анатомически сложной области (медиальнее передней стенки пазухи).

Рисунок 12. Имплантаты с адаптерами. Обратите внимание на отношение к антагонистам.

Рисунок 13. Готовая балка на имплантатах.

Использование имплантатов корневидной формы может облегчить протезирование на балке на верхней челюсти. Имплантаты могут быть установлены в более предпочтительной позиции, что способствует изготовлению балки и оставляет достаточно пространства для самого протеза (рис. 14).

Рисунок 14. Балка на имплантатах для фиксации съемного протеза без небной части.

Включенная адентия тоже может быть устранена с помощью суживающихся имплантатов, которые легче установить в наиболее оптимальной для дальнейшего протезирования позиции. Ортопед может предпочесть цементную или винтовую фиксацию моста. В большинстве случаев для достижения лучшего эстетического результата рекомендуется пользоваться прямыми или угловыми (15°) абатментами для цементной фиксации (рис. 15 и 16).

Рисунок 15. Прямой и угловой абатменты (15°).

Рисунок 16. Мост фиксирован на временный цемент.

Суживающиеся имплантаты облегчают работы с абатментами для винтовой фиксации. Установка имплантатов в оптимальной позиции позволяет снизить нагрузку вне оси имплантата, обеспечивая расположение отверстия для винта на окклюзионной поверхности коронки. В случаях, когда необходимо установить имплантаты под большим углом окклюзионная поверхность должна быть довольно широкой, чтобы уместить доступ к фиксирующему винту (рис. 17).

Рисунок 17. Мост (4 единицы) с винтовой фиксацией.

Имплантаты системы Риплейс идеально подходят для замещения одноэтапной имплантации, когда имплантаты могут быть защищены в период заживления. Предпочтительно, чтобы кость была II типа. Имплантат может быть установлен так, чтобы его шестигранник высотой 1 мм и шейка шириной 1 мм находились над уровнем кости. После интеграции заглушка или формирователь десны достаточно открыты, что устраняет необходимость проведения второго хирургического этапа имплантации (раскрытие имплантата). Корневидные имплантаты идеальны для одноэтапной имплантации. Такие имплантаты обладают большей первоначальной стабильностью в момент установки. Этот факт подтверждают исследования, проведенные Корейским Национальным Университетом Сеула (рис. 18 и 19).

Рисунок 18. Имплантат с заглушкойодноэтапная имплантация.

Рисунок 19. Имплантаты корневидной формы бывают четырех диаметров.

Заключение

Использование системы имплантатов, форма которых максимально приближена к корню естественного зуба, в некоторых клинических ситуациях имеет много преимуществ, в отличие от традиционных внутрикостных имплантатов. Корневидная форма идеальна при установке имплантатов в лунку сразу после экстракции зуба. Кроме того, это позволяет врачу установить имплантат с более широкой ортопедической частью, когда анатомические условия этому препятствуют. Например, такие ограничения существуют вблизи медиальной стенки верхне-челюстной пазухи, в области язычных вдавлений на нижней челюсти, губных вдавлений на верхней челюсти и сходящиеся корни соседних зубов (рис. 20А-D).

Целью дентальной имплантологии является возвращение пациенту функции, формы и эстетики. Клинический опыт автора показывает, что использование такого типа имплантатов успешно способствует достижению этой цели.

Рисунок 20. А, Врожденное отсутствие латеральных резцов. В, Рентгенограмма. С, Абатмент. D, Окончательные коронки.

Словарь

• Типы кости – 4 типа кости (1самая плотная, 4 наименее плотная).
• Формирователь десневого края – выступающий в полость рта винт, позволяющий сформироваться краю десны.
• Покрывной винт – заглушка, накрывающая имплантат на период его приживления.
• Пилотное сверло – первое сверло, задающее место установки, глубину и направление имплантата.
• Абатмент (прямой или угловой) – фиксированная к имплантату структура, к которой в свою очередь прикрепляется коронка, несущая конструкция протеза или сам протез.
• Двухэтапная имплантация – традиционная схема имплантации, когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие имплантатов и приступают к протезированию.
• Одноэтапная имплантация – метод имплантации, при котором имплантат после установки остается раскрытым.
• Немедленная имплантация – установка имплантата сразу после экстракции зуба (корня).
• Отсроченная имплантация – установка имплантата через 3-5 недель после экстракции зуба.
• Немедленное протезирование, нефункциональное – протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из прикуса.
• Немедленное протезирование, функциональное – протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате участвует в окклюзии.