Принципы и протокол немедленного протезирования на имплантатах

Перевод Александра Островского

Общая информация

Одноэтапная имплантация сама по себе часто является предпочтительной с физиологической точки зрения, поскольку это означает нанесение меньшей травмы, как кости, так и мягким тканям. Протезирование классифицируют как немедленное, если его проводят сразу после установки имплантата. Ранним называют такое протезирование, когда ортопедическую конструкцию устанавливают через несколько дней или несколько недель после установки имплантата.

Немедленное или раннее протезирование возможно во всех отделах челюстей, но с разным уровнем риска.

Протокол немедленного или раннего протезирования предполагает оказание большей нагрузки на имплантаты в период приживления после операции, чем протокол протезирования при двухэтапной методике. Немедленное или раннее протезирование имеет больший риск возникновения микроподвижности имплантата, что может привести к фиброзной инкапсуляции. Подобный риск наиболее выражен в течение 2–8 недель после операции.

Продолжительность действия высокого риска и сам риск могут быть снижены при использовании имплантатов с покрытием TiUnite и ГА.

Для снижения вероятности риска при немедленном протезировании на имплантатах необходимо обеспечивать следующие условия:

Высокая первоначальная стабильность имплантата;
Контролируемая и минимизированная окклюзионная нагрузка.

Высокая первоначальная стабильность имплантата позволяет ограничить микроподвижность и может быть достигнута с помощью следующего:

Недостаточная препаровка ложа для установки имплантата;
Суживающийся имплантат;
Кортикальная фиксация;
Отсутствие развальцовки кортикальной пластины без необходимости;
Уплотнение кости с помощью остеотомов;
Использование длинных имплантатов.

Стабильность имплантата может быть проверена с помощью следующих методов:

Использование динамометрической отвертки до начала протезирования (амплитуда от 32 до 50 Н/см);
Радиочастотный анализ (RFA – минимальное значение ISQ зависит от типа имплантата).

Контроль и минимизация ортопедической нагрузки могут быть достигнуты за счет:

Достаточное количество имплантатов;
Уменьшение количества и длины консолей;
Уменьшение количества и устранение окклюзионных контактов;
Сбалансированная окклюзия;
Уменьшение окклюзионной плоскости;
Соседние зубы неподвижны.

Абсолютных противопоказаний для немедленного протезирования не существует, однако необходимо учитывать некоторые факторы риска, которые можно считать относительными противопоказаниями:

Прогрессирующий пародонтит (близко к абсолютному противопоказанию);
Высокая жевательная нагрузка;
Парафункция;
Недостаточный объем кости.

Выбор участка для установки имплантата имеет большое значение для успеха немедленного / раннего протезирования. Особенно при немедленном / раннем протезировании при установке имплантатов в лунку сразу после удаления зуба необходимо использовать классификацию для оценки участка имплантации, причем классификация должна учитывать как уровень воспаления, так и геометрические параметры (например, пространство между костью и имплантатом).

Чрезмерное препарование лунки

При снижении высоты гребня, и (или) когда диаметр сверла явно превышает размер лунки, считается, что такой участок равнозначен зажившей лунке. В подобном случае имплантат со всех сторон будет иметь костную поддержку в области коронки, и выбор типа имплантата зависит от предпочтения стоматолога.

Удаление зуба в результате травмы и (или) перелома корня

Если причина утраты зуба чисто механическая, то отсутствует выраженная воспалительная реакция, а, значит, участок с точки зрения заживления аналогичен участку после заживления лунки. Однако чаще всего вестибулярная кортикальная пластина слишком тонкая и хирургическое вмешательство необходимо выполнять с большой осторожностью. Очень часто имплантат не имеет полной костной поддержки в корональной области в результате большого диаметра корня. Имплантаты корневидной формы, например, Риплейс, являются лучшим выбором в такой ситуации.

Удаление зуба в результате пародонтита

Санация участка играет самую важную роль в успехе немедленной имплантации. В данном случае существует высокая вероятность наличия выраженной воспалительной реакции, что ухудшает стабильность имплантата. Это наиболее опасная ситуация при установке имплантатов в лунки сразу после удаления зубов, причем настолько, что ее можно считать абсолютным противопоказанием.

Костный дефект вблизи имплантата

Если вблизи имплантата расположен костный дефект, очень важно оценить глубину дефекта и состояние костных стенок, его формирующих. Глубина дефекта влияет на стабильность имплантата, а состояние стенок определяет возможности регенерации. Другими словами, дефект с интактной костной стенкой защищает область заживления лучше, чем дефект с отсутствующими одной или двумя стенками.

В дополнение к общему протоколу для имплантологического лечения необходимо учесть представленные ниже рекомендации, которые имеют особенно большое значение при проведении немедленного или раннего протезирования:

Процедура

Предпочтительно зажившие участки;
Оценка состояния кости и мягких тканей для своевременного выявления дефицита тканей и активного или хронического воспалительного процесса;
Установка имплантата в правильном положении;
Аккуратная препаровка ложа;
Оценка стабильности;
Установка окончательного абатмента на имплантат во время операции;
Цементировка до ушивания раны, чтобы иметь возможность убрать излишки цемента.

Материалы

Имплантаты с поверхностью TiUnite и ГА;
Винтовые имплантаты;
Имплантаты длиной, по меньшей мере, 8,5 мм;
В мягкой кости имплантаты корневидной формы.

Повторные визиты для проведения гигиены и проверки окклюзии

10 дней;
3 недели;
6 недель;
3 месяца;
6 месяцев.

По показаниям

ОДИН ЗУБ, ОТ ПЕРВОГО ПРЕМОЛЯРА ДО ПЕРВОГО ПРЕМОЛЯРА

Этапы процедуры

Соседние зубы неподвижны;
Временная ортопедическая работа вне контакта;
Избегайте немедленного протезирования при установке имплантатов при глубоком прикусе (невозможно вывести из прикуса).

Материалы

Абатмент для цементной фиксации;
Временная коронка.

Квалификация

Высокая при работе в области заживших участков;
Продвинутая при установке имплантатов в лунки сразу после удаления зубов.

Научное обоснование

Средний уровень научных клинических данных для заживших участков.

ОДИН ЗУБ, ПЕРВЫЙ МОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы процедуры

Соседние зубы неподвижны;
Временная ортопедическая работа вне боковых контактов.

Материалы

Абатмент для цементной фиксации;
Временная коронка.

Квалификация

Продвинутая.

Научное обоснование

Низкий уровень научных клинических данных для заживших участков.

ЧАСТИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ФРОНТАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы процедуры

Шинирование;
Уменьшение окклюзионной нагрузки;
Соседние зубы неподвижны.

Материалы

Абатмент для цементной или винтовой фиксации;
Временный мостовидный протез;
Дополнительные ортопедические части на случай недостаточной стабильности имплантатов.

Квалификация

Высокая – при работе в области заживших участков;
Очень высокая – при установке имплантатов в лунки сразу после удаления зубов.

Научное обоснование

Средний уровень научных клинических данных.

ЧАСТИЧНАЯ АДЕНТИЯ, БОКОВЫЕ ОТДЕЛЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы процедуры

Шинирование;
Количество имплантатов, по меньшей мере, 1 на каждый зуб;
Уменьшение окклюзионной плоскости;
Минимальные консоли;
Временная ортопедическая работа вне контакта;
Соседние зубы неподвижны.

Материалы

Абатмент для цементной или винтовой фиксации;
Временный мостовидный протез;
Дополнительные ортопедические части на случай недостаточной стабильности имплантатов.

Квалификация

Продвинутая.

Научное обоснование

Небольшой уровень научных клинических данных для заживших участков.

ПОЛНАЯ АДЕНТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ФИКСИРОВАННЫЙ ПРОТЕЗ

Этапы процедуры

Шинирование;
Количество имплантатов, по меньшей мере, 4;
Минимальные консоли.

Квалификация

Средняя.

Научное обоснование

Высокий уровень научных клинических данных для заживших участков.

ПОЛНАЯ АДЕНТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СЪЕМНЫЙ ПРОТЕЗ

Этапы процедуры

4 имплантата, шинированных балкой, считаются фиксированной конструкцией;
Предпочтительна установка 2 имплантатов (упрощает лечение);
Минимальные консоли.

Материалы

Винтовая фиксация.

Квалификация

Средняя.

Научное обоснование

Средний уровень научных клинических данных для заживших участков.

ПОЛНАЯ АДЕНТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ФИКСИРОВАННЫЙ И СЪЕМНЫЙ ПРОТЕЗ

Этапы процедуры

Шинирование;
Количество имплантатов, по меньшей мере, 6;
Минимальные консоли;
Избегайте изготовления съемного протеза на верхней челюсти.

Квалификация

Продвинутая.

Научное обоснование

Ограниченный уровень научных клинических данных для заживших участков.