Улучшение эстетики альвеолярного гребня в области мостовидных протезов

Наличие адекватного альвеолярного гребеня является необходимым условием для оптимальной функциональной и эстетической реконструкции контура мягких тканей при изготовлении фиксированного мостовидного протеза с опорой на естественные зубы или при протезировании на одиночном имплантате. Если дефицит вертикального и горизонтального размера гребня относительно первоначального составляет менее 3 мм, приемлемого результата можно добиться только с помощью различных видов десневой пластики,² например, подсадки соединительнотканного лоскута,³ накладного лоскута или вкладки-валика.⁴ Эти процедуры обычно выполняются во время установки или раскрытия дентальных имплантатов, либо во время манипуляций с твердыми и мягкими тканями в зоне адентии для обеспечения топографии гребня или с целью улучшения эстетики будущей ортопедической реставрации.

К сожалению, лицевая стенка альвеолярной кости может атрофироваться или ремоделироваться в результате потери зуба, заболевания или травмы в большей степени, нежели язычная/небная. Возможно, это происходит потому, что губная часть кости в зоне естественных зубов намного тоньше, чем язычная. Например, заболевания пародонта, травма, вертикальные переломы зубов, ретракция десны в процессе протезирования и экстракции обычно влияют на губную стенку больше, чем на более массивную небную.⁵

В течение первого года после потери зуба на верхней челюсти может произойти до 40% потери ширины альвеолярного гребня. Это приводит к тому, что губная стенка становиться язычной. Достаточная высота и ширина кости являются важными факторами при выборе дентальных имплантатов, места для их установки и, таким образом, обеспечения оптимальной эстетики в зоне адентии. В некоторых случаях костной резорбции для достижения адекватных условий обязательно выполнение пластики твердых и мягких тканей.⁶

Большое количество процедур направлено на компенсацию дефицита ширины гребня верхней челюсти. Они включают, подсадку остеопластических материалов в форме порошка или блоков. Для создания новой кости широко используются методики направленной тканевой регенерации.⁷ Для решения настоящей проблемы применяются и другие методики, например, расщепление гребня⁸, а также иные расширяющие кость операции с использованием остеотомов⁹.

Наш опыт показывает, что обычно в результате резорбции альвеолярной кости у пациентов имеется достаточная высота и недостаточная ширина гребня. (рис. 1). В таких ситуациях, показано использование хирургических методик для увеличения размеров гребня.¹⁰ Расширение тонкого гребня с помощью остеотомов является безопасным и эффективным методом и может выполнятся под местной анестезией.¹¹ Альтернативой методикой может быть аутотрансплантация костной ткани из донорских участков (например, бугров, подбородка или гребня подвздошной кости), которая увеличивает риск возникновения осложнений.

Использование остеотомов позволяет расширить узкий костный гребень посредством компрессии и отталкивания альвеолярной кости в латеральном (лицевом) направлении. Расширение гребня с помощью остеотомов ограничивается применением их на верхней челюсти и при наличии мягкой кости.¹² Описанные ниже случаи демонстрируют использование новых суживающихся остеотомов с кончиком пулевидной формы при проведении операции на твердых тканях.

СООБЩЕНИЕ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ

Целью данной методики является расширение гребня с сохранением существующей кости верхней челюсти посредством распирания щечной костной стенки резидиуального гребня в латеральном направлении, минимально травмируя ткани, с одновременным созданием аккуратного остеотомического отверстия. Эта методика предпочтительна при наличии мягкой кости типа III или IV на верхней челюсти, поскольку с ее помощью возможно смещение альвеолярной кости на достаточное расстояние. Операция с использованием остеотомов не вызывает перегревания кости и не приводит к разрушению жизнеспособных клеток кости.¹³

МЕТОДИКА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ С ПОМОЩЬЮ ОСТЕОТОМОВ

Методика расширения гребня может быть эффективно выполнена при следовании некоторым принципам. Эта техника должна применяться только при условии наличия 3 мм щечно-небной ширины гребня. Хирург должен знать, что остеотомы трудно правильно использовать в задних отделах рта из-за их больших размеров. Кроме того, это проблематично для пациентов неспособных широко открывать рот, так как хирургу необходим доступ для создания компрессии щечной и небной стенок гребня и во избежание перелома альвеолярной кости.

Откиньте слизисто-надкостничный лоскут (рис. 2а и 2в) и наложите хирургический шаблон. С помощью сверла диаметром 1,5 мм сделайте первоначальное отверстие в месте расширения или установки имплантата. Пройдите через кортикальную кость до достижения необходимой глубины (рис. 3а и 3в).

Введите кончик самого маленького остеотома на 1-2 мм в отверстие (рис. 4а и 4в) и проталкивайте инструмент в остеотомическое отверстие с помощью вращательных движений (рис. 5а и 5в). Если кость достаточно плотная, может возникнуть необходимость в использовании молота для вколачивания остеотома до определенной глубины (рис. 6а и 6в). Помните, что очень важно оставлять остеотом на месте в течение приблизительно 1 минуты для того, чтобы позволить создать изгиб кости во время одновременной компрессии щечной и небной стенок (рис. 7).

Удалите остеотом из отверстия, одновременно вращая инструмент и вытаскивая его по направлению оси. Если при попытке удалить остеотом ощущается значительное сопротивление, подождите еще минуту оставив инструмент в отверстии, для того, чтобы кость в зоне остеотомии могла расслабиться. После этого остеотом должен легко удаляться с помощью вращательных движений, оставляя отверстие необходимой величины.

Доктор может увеличить диаметр остеотомии последовательно используя остеотомы большего размера. Это позволит улучшить топографию гребня верхней челюсти. ¹⁴ Набор конусообразных остеотомов Риплейс (Стери-Осс) разработан таким образом, чтобы следующий остеотом большего размера соответствовал отверстию, сделанному предыдущим инструментом. При правильном использовании эти инструменты латерально смещают большее количество щечной стенки, и лишь немного передвигают небную, с каждой последующей успешной пенетрацией остеотома (рис. 8а и 8в).

При типичных случаях узкого гребня встречающегося на верхней челюсти или в местах потери зубов, расширение альвеолярной кости в щечном направлении является предпочтительным результатом применения методики с использованием остеотомов. Со временем врач сможет чувствовать гибкость и упругость алвеолярного гребня вокруг остеотома во время пенетрации первого отверстия. Более того, тактильная чувствительность является основной частью этой методики, особенно во время введения следующего, большего по размеру остеотома.

Когда вы получили отверстие нужного диаметра введите в него аутогенную, аллогенную или синтетическую кость для сохранения топографии альвеолярного отростка с целью обеспечения эстетики этой зоны (рис. 9а и 9в). Во многих случаях необходимо наложить аутогенный или аллогенный соединительно-тканный лоскут под слизисто-периостальный лоскут с лицевой стороны расширенного гребня в проекции отсутствующего зуба (рис. 10а и 10в). Это позволит улучшить окончательный эстетический результат и значительно увеличит зону кератинизированной десны (рис. 11).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика расширения гребня с помощью конусообразных остеотомов может использоваться в любом отделе верхней челюсти, когда изменение внешней формы гребня является предпочтительным для обеспечения эстетической функции и правильной установки дентальных имплантатов.

Обычно в результате потери зубов верхняя челюсть приобретает вдавленную форму. Данная методика расширения гребня может использоваться для уменьшения вдавлений с помощью построения основы лицевой/щечной стенки гребня. Это создаст иллюзию топографии корня (рис. 12) или позволит ввести имплантат в более предпочтительной позиции.

Таким образом, конусообразные остеотомы могут быть эффективно использованы для смещения щечной стенки с целью симуляции наличия выступа корня для обеспечения оптимальной эстетики при изготовлении фиксированного мостовидного протеза с опорой на естественные зубы или при протезировании на одиночном имплантате (рис. 13а и 13в).

Рисунки 1а и 1в. Вогнутый контур десны, возникший в результате потери естественного зуба.

Рисунки 2а и 2в. Откинут полный слизисто-надкостничный лоскут, визуализирована альвеолярная кость в месте установки имплантата.

Рисунок 3a. Использование сверла диаметром 1,5 мм для пенетрации кортикальной пластины.

Рисунок 3в. Остеотомическое отверстие в альвеолярном гребне.

Рисунок 4а и 4в. Кончик остеотома введен в отверстие для расширения его в щечно-язычном направлении.

Рисунки 5а и 5в. Незначительное расширение гребня после применения остеотома диаметром 2 мм.

Рисунки 6а и 6в. Введение остеотома необходимого диаметра до нужной глубины с помощью молоточка или без него.

Рисунок 7. Остеотом диаметром 3,3 мм введен в отверстие с помощью молоточка. Обратите внимание на расширение гребня с щечной стороны.

Рисунки 8а и 8в. Вид отверстия после удаления остеотома диаметром 4,3 мм, обратите внимание на значительное изменение топографии альвеолярного гребня с щечной стороны.

Рисунки 9а и 9в. Окончательное остеотомическое отверстие, заполненное смесью аллогенной кости и синтетического материала. Установлен свободный соединительно-тканный трансплантат под десневой лоскут с щечной стороны.

Рисунки 10а и 10в. Ушивание лоскута. Использован горизонтальный матрацный шов и викрил 3-0. Лоскуты ушиты без натяжения.

Рисунок 11. Клинический слайд ушитого лоскута и установленного временного мостовидного протеза. Обратите внимание на выпуклую форму мягких тканей, создающую иллюзию наличия выпуклости корня зуба.

Рисунок 12. Зона операции через 3 недели после вмешательства.

Рисунки 13а и 13в. Клинические слайды, сделанные через 6 месяцев после операции, показывают выпуклую топографию мягких тканей в области адентии. Вид спереди и сбоку.