Эстетичное протезирование на дентальных имплантатах в передних отделах верхней челюсти с помощью суживающихся остеотомов и пластики мягких тканей

С повышением эффективности остеоинтеграции дентальных имплантатов основной акцент в имплантологии сместился с функционального обеспечения на достижение долговременных эстетических результатов. Наличие адекватного альвеолярного гребня является условием для оптимальной функциональной и эстетической реконструкции контура мягких тканей. Это условие является непременным как для изготовления фиксированного частичного протеза (моста), так и для установки дентальных имплантатов.¹ При наличии достаточной высоты кости, но недостаточной ширине, возникшей в результате потери зуба, возможно увеличение параметров гребня с помощью комбинации использования остеотомов и пластики мягких тканей, выполнение правильной установки имплантата и обеспечение оптимальной эстетики окончательного протеза. В данной статье обсуждаются принципы правильного выполнения данной методики.

Предыстория

Если дефицит вертикального и горизонтального размера гребня, относительно первоначального, составляет менее 3 мм, приемлемого результата можно добиться только с помощью десневой пластики.² Таковыми методиками являются, например, операции с использованием соединительнотканного лоскута,³ накладного лоскута или вкладки-валика.⁴ Эти процедуры обычно выполняются во время установки или раскрытия дентальных имплантатов, или во время манипуляций с твердыми и мягкими тканями в зоне адентии для создания лучшей топографии гребня или с целью будущей ортопедической реабилитации.

К сожалению, в течение первого года после утраты зуба, травмы или заболевания на верхней челюсти может произойти потеря до 40% ширины альвеолярного гребня. Более того, лицевая пластина альвеолярной кости атрофируется и/или ремоделируется в большей степени, нежели язычная/небная. Возможно, это объясняется тем, что губная часть кости в зоне естественных зубов намного тоньше, чем язычная. Достаточная высота и ширина кости являются важными факторами при выборе дентальных имплантатов, выборе места для их установки и, таким образом, для обеспечения оптимальной эстетики в зоне адентии. В некоторых случаях значительной костной резорбции (более 3 мм) для достижения адекватных условий обязательно выполнение пластики твердых и мягких тканей, особенно, в переднем отделе верхней челюсти.⁶

Успех протезирования зависит от состояния здоровья мягких тканей и их контура. Без адекватной десневой «рамы» протеза очень трудно создать ортопедическую работу, которая бы повторяла функцию и вид естественного зуба. Например, даже при оптимальной установке имплантата, недостатки контура мягких тканей или несоответствие между размерами имплантата и размерами окончательного протеза могут препятствовать успешному протезированию. Разница в размерах между естественным корнем и имплантатом особенно наглядна, когда есть возможность сравнить их в сагиттальном виде (рис. 1а и 1б).

Большое количество процедур применяется для компенсации дефицита ширины гребня верхней челюсти. Они включают, подсадку остеопастических материалов в виде порошка или блоков. Методики направленной тканевой регенерации (НТР) широко используются для создания новой кости.⁷ Иные методики, например, расщепление гребня⁸ и другие расширяющие кость операции с использованием остеотомов Д-типа⁹, применяются для решения настоящей проблемы.

В большинстве случаев (в практике авторов) в результате резорбции альвеолярной кости у пациентов остается достаточная высота кости и имеется недостаточная ширина гребня. В таких ситуациях, в качестве альтернативы подсадке костных блоков показано использование других хирургических методик для увеличения размеров гребня.¹⁰ Методика расширения тонкого гребня с помощью остеотомов, впервые описанная O. Hilt Tatum, Jr., является безопасной и эффективной и может выполнятся под местной анестезией.¹¹ Остеотомы являются альтернативой аутотрансплантации костной ткани из донорских участков, например, бугров, подбородка или гребня подвздошной кости, которая увеличивает риск возникновения осложнений.

В настоящее время на рынке доступны несколько систем остеотомов. В общем, использование остеотомов позволяет расширить узкий костный гребень посредством компрессии и отталкивания альвеолярной кости в латеральном (лицевом) направлении. Таким образом, они создают аккуратное остеотомическое отверстие  одновременно уплотняя кость по периферии, а значит обеспечивают хорошую первоначальную стабилизацию дентального имплантата.

Суживающиеся остеотомы предлагают преимущество использования их для установки имплантатов корневидной формы, что оптимизирует установку имплантатов, соответствует анатомическим ограничениям и обеспечивают лучшую эстетику.

Использование остеотомов ограничивается применением их для расширения гребня на верхней челюсти и при условии наличия мягкой кости.¹²

Принципы Использования Остеотомов

Целью методики расширения гребня является сохранение существующей кости верхней челюсти посредством распирания щечной костной пластины резидиуального гребня в латеральном направлении минимально травмируя ткани, с одновременным созданием аккуратного остеотомического отверстия. Эта методика предпочтительна при наличии мягкой кости типа III или IV на верхней челюсти, поскольку с ее помощью возможно смещение альвеолярной кости на достаточное расстояние для соответствия требованиям хирурга. Кроме того, при использовании остеотомов не происходит нагревания кости, которое может разрушить костные клетки. ¹³

Методика расширения гребня может эффективно применяться при следовании следующим принципам:

1. Методика должна применяться только при наличии гребня с щечно-небным размером не менее 3 мм. Хирург должен также принимать во внимание тот факт, что из-за значительного размера остеотомов их трудно использовать в задних отделах полости рта. Адекватный доступ необходим для создания компрессии щечной и небной пластин и во избежание перелома альвеолярной кости.

2. Откиньте слизисто-надкостничный лоскут (рис. 2а и 2б) и наложите хирургический шаблон. С помощью сверла диаметром 1,5 мм сделайте первоначальное отверстие в месте расширения или установки имплантата. Пройдите через кортикальную кость до достижения необходимой глубины (рис. 3а и 3б).

3. Введите кончик самого тонкого остеотома на 1-2 мм в пилотное отверстие (рис. 4) и проталкивайте инструмент в остеотомическое отверстие с помощью вращательных движений (рис. 5а-в). Если кость достаточно плотная, может возникнуть необходимость в использовании молоточка для вколачивания остеотома до определенной глубины. Помните, что очень важно оставлять остеотом на месте в течение приблизительно 1 минуты для того, чтобы позволить создать изгиб кости во время одновременной компрессии щечной и небной пластин.

4. Удалите остеотом из отверстия одновременно вращая инструмент и вытаскивая его по направлению оси. Если при попытке удалить остеотом ощущается значительное сопротивление, подождите еще минуту оставив инструмент в отверстии, для того, чтобы кость в зоне остеотомии могла расслабиться. После этого остеотом должен легко удаляться с помощью вращательных движений, оставляя отверстие необходимой величины.

5. Увеличить диаметр остеотомии последовательно используя остеотомы большего размера. Это позволит улучшить топографию гребня верхней челюсти. Набор суживающихся остеотомов разработан таким образом, чтобы следующий остеотом большего размера соответствовал отверстию, сделанному предыдущим инструментом (рис. 6а-6с).

При правильном использовании эти инструменты латерально смещают большее количество щечной пластины, и лишь немного передвигают небную пластину, с каждой последующей успешной пенетрацией остеотома (рис. 7а-7с). При типичных случаях узкого гребня, встречающегося на верхней челюсти, или в сегментах потери зубов, расширение альвеолярной кости в щечном направлении является предпочтительным результатом применения методики с использованием остеотомов.

6. Хорошая тактильная чувствительность является основной частью этой методики, особенно во время введения следующего, большего по размеру остеотома. С опытом врач сможет чувствовать гибкость и/или упругость алвеолярного гребня вокруг остеотома во время пенетрации пилотного отверстия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медиальный, дистальный, лицевой и небный аспекты имплантата должны быть адаптированы в соответствии с представлением об окончательном протезе. Для возможности достижения этого доктор должен быть способен представить себе финальный протез. Это даст ему возможность понять, какую из методик коррекции мягких и твердых тканей использовать в каждом конкретном случае, особенно, при потере поддержки губы в результате утраты зубов.

Методика расширения гребня с помощью суживающихся остеотомов, описанная в данной статье, может использоваться в любом отделе верхней челюсти, когда изменение внешней формы гребня является предпочтительным для обеспечения эстетической функции и/или правильной установки дентальных имплантатов. Обычно в результате потери зубов верхняя челюсть приобретает вдавленную форму. Методика расширения гребня может использоваться для уменьшения вдавлений с помощью создания основы лицевой/щечной пластины. Это даст иллюзию выступа корня (рис. 8а и 8б) или позволит ввести имплантат в более адекватной позиции.

Таким образом, суживающиеся остеотомы могут быть эффективно использованы для смещения лицевой пластины для обеспечения правильного щечно-небного расположения  имплантата в мягкой кости верхней челюсти (рис. 9).

Комбинация компрессии и расширения кости в лицевом направлении и пластика мягкой кости позволяет достичь оптимальной эстетики при протезировании на имплантатах (рис. 10).