Формирование контура десны с учетом положения имплантата в эстетически значимой зоне
В данной статье представлены клинические рекомендации по моделированию внутридесневой части ортопедической конструкции с учетом положения имплантата для прогнозируемого достижения высокого эстетического результата.
Стоматологическая имплантация в настоящее время добилась значительных успехов, и достижение остеоинтеграции имплантатов более не представляет собой проблемы. Однако удовлетворение высоких эстетических требований пациентов остается сложной клинической задачей. Во многом это связано с выраженным уменьшением объема кости и мягких тканей, вызванным утратой зуба. Кроме того, как известно, прикрепление кости и мягких тканей к имплантату и зубу сильно различается, что также объясняет сложность достижения высокого эстетического результата. В таких случаях благоприятный исход имплантологического лечения зависит от знаний и практических навыков всех его участников. Безусловно, протез с опорой на имплантат должен гармонировать с прилегающими зубами, антагонистами и внешним видом лица пациента в целом. Расположение края десны, ее цвет и форма в области имплантата должны соответствовать симметричному зубу, а десневые сосочки должны целиком заполнять интерпроксимальные пространства. Кроме того, цвет, контуры и пропорции реставрации должны удовлетворять не только представлениям об эстетике стоматолога и зубного техника, но и, что еще более важно, требованиям самого пациента.
При проведении имплантологического лечения следует избегать видимого несоответствия между протезом и служащим для его опоры имплантатом. На уровень расположения края десны влияют многие факторы, в том числе толщина подлежащей кости, толщина слизистой, положение имплантата, контуры абатмента и (или) протеза. Считается, что для сохранения стабильного уровня краевой десны толщина подлежащей кости должна быть не менее 2 мм. Относительно толстая десна ассоциируется с меньшей рецессией, т.е. способствует сохранению объема костной ткани. Тонкий биотип десны обычно характеризуется более выраженной фестончатостью, легче повреждается под действием различных раздражителей и чаще рецессирует. Как отмечалось выше, оптимальное положение имплантата является одним из важных условий сохранения стабильного контура десны.
С этой точки зрения, под оптимальным положением имплантата понимают правильное пространственное розиционирование его ортопедической платформы в апикально-корональном, мезиально-дистальном и вестибулярно-язычном направлениях. К сожалению, клиницисты часто не обращают достаточного внимания положению оси имплантата, которое также влияет на стабильность прилегающих к нему мягких тканей. Неправильное позиционирование имплантата (особенно слишком вестибулярное) повышает риск неудачи. Однако небольшие отклонения от оптимального положения ортопедической платформы, связанные с неблагоприятными анатомическими особенностями альвеолярного гребня в области имплантации или недостатком мануальных навыков хирурга, можно компенсировать, модифицируя форму используемых абатментов. В данной статье на примере нескольких клинических случаев продемонстрированы возможности достижения высокого эстетического результата с помощью изменения формы абатмента с учетом положения ортопедической платформы имплантата.
На рис. 1 представлен алгоритм выбора формы абатмента с учетом локализации ортопедической платформы имплантата, прежде всего в вестибулярно-язычном положении относительно толщины альвеолярного гребня и прилегающих зубов. Однако следует понимать, что эти рекомендации не применимы к случаям расположения имплантата вне костных контуров альвеолярного гребня.
Клинические случаи
Центральное расположение имплантата
В данной статье под центральным понимают такое положение ортопедической платформы имплантата, когда ее наиболее вестибулярная точка находится на расстоянии 2 мм от воображаемой касательной к наиболее выступающим точкам коронок соседних зубов, т.е. от вестибулярного фланца. В таких случаях внутридесневой контур ортопедической конструкции (контур прорезывания) должен иметь слабовыраженное поднутрение, чтобы обеспечить достаточную поддержку мягким тканям и избежать избыточного давления на них (рис. 2). Для создания эстетичных реставраций вестибулярный контур уступа абатмента должен располагаться на 0,5–1 мм язычнее, чем придесневой контур соседних зубов. Очень важно использовать соответствующие временные конструкции для моделирования и стабилизации требуемого дес- невого контура перед изготовлением окончательной коронки. С помощью модификации формы временных реставраций можно добиться нужной формы прилегающей десны. Таким образом, при создании окончательных протезов зубной техник должен уметь точно воспроизводить внутридесневой контур временных коронок.
Нёбное (язычное) положение имплантата
При относительно нёбном (язычном) положении ортопедической платформы имплантата (> 2 мм от вестибулярного фланца) для создания гармоничного контура десны может быть целесообраз- но моделировать выпуклый контур прорезывания для вестибулярного отведения прилегающих мягких тканей. На рис. 3 отмечается выпуклый вестибулярный контур абатмента для обеспечения требуемой поддержки краевой десне. Сразу после фиксации такого абатмента может отмечаться преходящая ишемия мягких тканей, т.е. их побледнение. Это указывает на выраженное давление на десну со стороны абатмента. В течение нескольких минут цвет мягких тканей нормализуется. При отсутствии достаточной поддержки краевой десне она может приобрести серый оттенок при естествен- ном дневном освещении, поэтому для более точной оценки эстетического результата еще до фиксации окончательной реставрации рекомендуется проводить контрольный осмотр при естественном дневном свете.
Вестибулярное положение имплантата
При относительно вестибулярном положении ортопедической платформы имплантата (но в пределах костного гребня) обычно требуется изготовление абатмента с выраженным углублением его внутридесневой части. В таком случае абатмент оказывает лишь минимальное давление на вестибулярную краевую десну, обеспечивая максимальное пространство для увеличения ее толщины. Степень вогнутости абатмента зависит, в том числе, от близости имплантата к вестибулярной поверхности гребня. На рис. 4 показано моделирование оптимального контура прилегающей десны при выраженном углублении абатмента и внутридесневой части коронки.
Обсуждение
Прогнозируемое достижение высокого эстетического результата зависит от правильного планирования и строгого исполнения плана на каждом этапе имплантологического лечения. Прежде всего, лечащий стоматолог должен уметь выявить высокий риск эстетических осложнений заблаговременно, т.е. до начала выполнения клинических манипуляций. Высокая линия улыбки, тонкий биотип десны, выраженная фестончатость десневого края и нереалистичные требования пациента повышают вероятность неблагоприятного эстетического результата. Очевидно, что толстый биотип десны реже ассоциируется с рецессиями и эффективнее препятствует просвечиванию титановых поверхностей имплантата и абатмента. Тонкий биотип характеризуется значительной фестончатостью и высокими сосочками, которые легко повреждаются и подверга- ются рецессии, в том числе при проведении хирургических и ортопедических манипуляций. Кроме того, у таких пациентов для минимизации операционной травмы большое значение имеет правильный выбор хирургической методики. В подобных случаях нужно стремиться к сохранению прилегающих к имплантату кости и мягких тканей, например с помощью безлоскутной имплантации, методик сохранения сосочков и формирования эстетического вестибулярного лоскута. Огромное значение имеет правильное позиционирование имплантатов с точки зрения предполагаемого протеза. В противном случае повышается риск неблагоприятного эстетического результата.
На ортопедическом этапе имплантологического лечения соответствующие модификации абатментов позволяют моделировать контур десны с учетом неоптимального положения имплантата, вызванного определенными анатомическими ограничениями или недостаточной подготовкой хирурга. Соединительнотканный слой представляет собой наиболее важную составляющую мягких тканей, прилегающих к имплантатам. В основном он состоит из плотного коллагена I типа, который характеризуется меньшей васкуляризацией, причем коллагеновые волокна располагаются параллельно поверхности имплантата. Таким образом, именно абатмент играет важную роль в обеспечении поддержки мягким тканям. Следует понимать необходимость поиска компромисса, поскольку, с одной стороны, чем меньше давление на слизистую, тем более пологий контур десны формируется, а с другой – избыточное давление повышает риск рецессии десны. Предложенный в данной статье алгоритм выбора абатмента может облегчить достижение высокого эстетического результата. При установке имплантата в оптимальном положении внутридесневая часть абатмента должна быть слегка вогнутой. При выраженном вестибулярном или нёбном позиционировании ортопедической платформы имплантата внутридесневая часть абатмента должна быть достаточно вогнутой или выпуклой, соответственно. В первом случае уменьшение диаметра внутридесневой части абатмента оставляет большее пространство для формирования толстой краевой десны, а во втором выпуклая поверхность абатмента приводит к необходимому вестибулярному отведению прилегающих мягких тканей. Однако, нужно помнить, что представленные рекомендации применимы лишь к относительно небольшим отклонениям в установке имплантатов. Если сразу после имплантации становится очевидным настолько неправильное положение имплантата, что его невозможно компенсировать ортопедически, то рекомендуется либо установить имплантат в лучшем положении (по возможности), либо отказаться от имплантации и ограничиться проведением регенеративного вмешательства.
Выводы
Контур прорезывания ортопедических конструкций с опорой на имплантаты играет важную роль в достижении высокого эстетического результата. Четкое понимание современных концепций протезирования и алгоритма принятия решений, описанного в этой статье, облегчает правильное моделирование внутридесневой части абатмента и протеза для обеспечения оптимальной поддержки прилегающим мягким тканям и получения благоприятного внешнего вида реставраций.
Сообщение
Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной статьей.
Альберто Монже, DDS
Хсун-Лянг Чан, DDS, MS
Хом-Ли Вэн, DDS, MS, PhD
Ознакомьтесь с образовательными программами Мариуса Штайгманна